肝阳虚证-阴黄

发布时间：2022-04-11　　浏览次数：1616 次　　　　

患者陈某，男，48岁。初诊：2019年大雪后1天，主诉“腹胀纳差6月，身黄目黄1月加重6天”。中医四诊：神志清、精神稍差，面色黄略暗淡，目黄、身黄、尿黄如浓茶色；语声稍低、情绪不佳；乏力、食不下、腹胀，下腹部隐痛，口干、口苦，反酸、烧心，五心烦热、夜间盗汗，大便频（3-4次/日）、量少；无发热恶寒汗出，无咳喘，无大便秘结，无干呕呕吐，无下利清谷，无手足厥逆等；舌质红、舌体微胖大、苔薄腻、脉左寸浮、关后弦，右脉寸细、关细滑、尺浮。肝功能：谷草转氨酶 154 U/L 丙转氨酶 183 U/L,谷草／谷丙 0.8,碱性磷酸酶 181 U/L谷氨酰转肽酶 203 U/L总胆汁酸 271.4 umol/L,腺苷脱氨酶 33 U/L 前白蛋白 113 mg/L,a-L-岩藻糖苷酶 61 U/L 总胆红素 288.3umol/L 直接胆红素 186.7 umol/L 间接胆红素 121.6 umol/L 白蛋白 34.7 g/L。凝血功能：凝血酶原时间 17.80 S,凝血酶原时间比率 1.55,PT活动度 38.20%,国际标准化比值 1.55,部分凝血酶原时间 36.30 S，纤维蛋白原 1.35 g/L D-二聚体测定 1.31 mg/L,纤维蛋白（原）降解产物 5.67ug/mL；血常规：白细胞6.46 10~9/L,中性粒细胞百分比 81.50 %红细胞 4.4610~12/L,血小板 51.00 10~9/L C-反应蛋白小于10 mg/L；降钙素原 17.1 ng/mL；高敏HBV-DNA：1.26e+07 拷贝/ml。西医诊断：慢加急性肝衰竭（前期）；肝硬化：脾大、食道静脉曲张；慢性乙型病毒性肝炎；继发性胆囊炎；酒精性脂肪肝；右肾结石。以抗病毒、护肝、人工肝支持治疗。

中医诊断：黄疸病，病机：少阳郁火阳明燥热、厥阴阴虚克土、太阴湿阻。予以清热利湿、滋阴疏肝、健脾运化方药：栀子柏皮汤+茵陈蒿汤+逍遥散+一贯煎加减。盐炒黄柏10 炒栀子10g 生甘草6g 茵陈25g 酒大黄5g 柴胡15g 茯苓10g 麸炒白术10g 当归15g 白芍15g 麸炒枳壳10g 垂盆草30g 蛇舌草30g 枸杞子15g 北沙参25g 麦冬9g广金钱草30；中药7剂，水煎400ml，早晚2次口服。

病机分析：患者中年男性，平素嗜酒，阳明胃肠燥热及少阳郁火内蕴，半年前出现腹胀纳差，说明太阴脾运化不足，太阴湿气内阻，如此湿气阻于中，阳明少阳之火热下降、从三阳到三阴之道路受阻，热与湿合，固有口苦口干、反酸烧心、大便烂次数多等症状；久之，饮食入胃、受纳腐熟水谷，但脾失运化、湿气内盛；不能通过脾、肺、肾等五脏输布、气化、泌清别浊，浊气走三焦而膀胱，故而小腹痛小便不利，尿黄、身黄、目黄；同时出现五心烦热、夜间盗汗肝肾阴虚的症候。究其原因，从脉象分析，左寸浮是肺气肃降不足、浮则为风，右寸细为营阴不足，上焦的营卫运行缓慢，故而不能汗。关脉弦细滑，滑为胃热、细为脾湿，弦为湿饮为肝克脾，胃里有湿热水浊、脾虚湿不能完全运化、肝脾不和、肝气不能疏土；尺脉浮，浮为伤肾，肾阴不足膀胱湿热；脾肾亏虚、中焦的水湿浊郁滞、肺金不降三阳不降导致阳不入阴，小肠泌清别浊功能不能发挥，阳明三焦的湿热浊气直走膀胱，小便不利小腹痛，湿热难以从小便排泄，汗之、下之均困难，故发黄疸。

二诊：神志清、感疲惫，面色仍黄，目黄、身黄、尿黄色深、小便量可；腹胀、纳差等消化道症状好转，口干、口苦减轻，烦热、夜间盗汗减轻，夜睡容易惊醒，大便次数减少；轻微咳嗽、咽痛、痰少；无发热、恶寒、全身汗出；舌质红、舌体微胖大、苔薄腻、脉左寸浮、关后弦缓，右脉寸细、关细缓、尺浮。病机：太阴脾寒湿阻、厥阴阳虚阴虚（重）、三焦少阳郁火阳明郁热（轻）。

处方：黄芪建中汤+逍遥散加减：桂枝6g 炙黄芪15g 仙灵脾15g 红豆杉6g 柴胡10g 茯苓10g 麸炒白术20g 当归10g 赤芍50g 麸炒枳壳10g 炒薏苡仁30g 北沙参25g 赤小豆20g 茵陈18g 苍术5g 广金钱草30g 泽泻10g 黄芩3g；中药7剂，水煎400ml，早晚2次口服。

三诊：神志清、精神较前好转，面色淡黄，目黄身黄减轻、尿黄淡黄小便量可；食纳一般，消化道症状基本好转，口干、口苦好转，烦热盗汗均减轻，夜睡易惊醒，大便一日一次；咳嗽、咽痛明显好转；无发热、恶寒、汗出；舌质淡红、舌体微胖、苔薄、脉左寸浮、关后弦缓，右脉寸细、关缓、尺弦。中医辨证方药在前方基础上加重补气升阳之力：桂枝6g 陈皮6g 仙灵脾30g 生姜9g 柴胡9g 茯苓10g 麸炒白术20g 当归10g 赤芍50g 麸炒枳壳10g炒薏苡仁30g 北沙参25g 茵陈18g 广金钱草30g泽泻10g 炙黄芪30g；中药7剂，水煎400ml，早晚2次口服。

四诊:症状进一步减轻，舌淡红、舌体微胖、苔薄、脉左关后弦缓，右脉关后缓，病机为厥阴肝阳虚、太阴脾寒湿阻、肝脾不和，以小补肝汤+逍遥散+黄芪建中汤加减：桂枝6g 干姜5g 陈皮6g 生姜6g 柴胡9g 茯苓10g 麸炒白术20g 当归10g 赤芍20g 麸炒枳壳10g 炒薏苡仁30g 北沙参25g 茵陈10g 广金钱草20g 炙黄芪30g 鳖甲20g。中药14剂，水煎400ml，早晚2次口服。

五诊：神志清、精神倦怠，间断发热无汗、头疼、咽干眼干、头沉身重，咳嗽、少量白痰，乏力、纳差、腹胀，双手自觉温热，踝关节腕关节烦胀，咳嗽时轻微腹痛，发热时喘气，小便不利、小便色黄，大便正常，睡眠颠倒；无下利清谷、无四肢厥逆、无遗尿等；舌红略胖、苔黄腻，左寸浮弱、关后弦，右脉细滑。诊断：少阳太阴合病；病机：少阳郁火饮逆、太阴表湿营热证、厥阴里阳虚。先解其表，以和解少阳、芳香化湿、兼清营热为法，以小柴胡汤+麻杏薏甘汤+麻黄连翘赤小豆汤加减。柴胡24g 黄芩12 人参6g 党参6g 太子参6g清半夏10g 生姜10g 大枣10g 炙麻黄6g 连翘15g赤小豆30g 砂仁6g 苍术5g 藿香9g 杏仁18g薏苡仁30g 青蒿30g 炙甘草6g。中药7剂，水煎400ml，早晚2次口服。患者素体内蕴湿热、厥阴阳虚木不疏土，易感邪气从火郁湿阻而化，本次外感寒邪，因血弱气尽之固，少阳厥阴相表里，寒邪从少阳火气化之，以导致少阳水火之道路失调出现上焦郁火、下焦饮逆、中焦升降失衡、水火交结于中出现腹痛、发热、咳喘、小便不利、头疼等；其脉关后弦、苔腻舌红是郁火饮逆之证也；寸浮而弱是表证、有营气不足之象、右脉细是太阴之湿气化盛，所谓“手足自温者，系在太阴，太阴病脉浮、四肢烦疼”，这是寒邪从化太阴之表导致的，舌红、脉滑又有营分郁热之象，故患者不仅有身重头沉、腹胀、纳差、双手温热，还有睡眠颠倒、咽干眼干之候；郁火在上、太阴表湿困阻在中、营分郁热、下焦火饮胶结，加之脏腑气血不和、肝阳虚损，故发热的症状难以汗解或下解，少阳发热多以往来寒热突出，阳明多表现但热不寒，整体从中气化之明显，以至于出现仅发热不畏寒的表证；治以先当救表、后以救里。以清少阳郁火、降下焦饮逆、开通水火胶结之势，芳香化湿、气机升降通畅、兼顾营分郁热，从而和解之；待解表后，肝虚之本转化为主要矛盾，当以滋肝之体补肝之阳，畅达气机、温补脾肾、祛湿利血为法。

六诊：患者已无黄疸纳差等，神志清、不耐劳力、多虑、口干、眼干，下肢盖被后不暖和，夜间多梦、易惊醒，无发热、咳嗽、腹痛、腹泻等；舌淡红、舌体略胖、苔薄，脉左细沉、右细弦。病机：厥阴肝阳虚肝脾不和；方药：大补肝汤+二至丸加减。桂枝6g 干姜5g 旋复花9g（包）赭石9g 竹叶9g 柴胡9g 枳壳15g 赤白芍各15g 甘草6g 女贞子30g旱莲草30g白术20g 砂仁5g（后下）炒薏苡仁30g太子参9g 鳖甲20g 枸杞子15g 五味子5g中药15剂，水煎400ml，早晚2次口服。

辨证体会：考虑湿、热、水郁之邪以和解，但久病伤及肝阳、导致肝阳亏虚，其生发、疏泻、温煦功能不足，虽不至于木郁壅土、土败胃滞之腹胀腹痛、纳呆下利等症候，但肝开窍于目、其为罢极之本，患者仍有目干眼涩、口干、多梦之肝血肝阴不足之象，亦有肝气升阳布散气血功能减弱引起肢体发凉之厥、精神倦怠不耐劳力之精气疏泻不足之症状。遵《辅行诀》“大补肝汤”治“其人恐凝、心中不安、如人将捕之”之意，方以桂枝、干姜以温疏肝之用，旋复花、赭石、竹叶补心（心包）之体达肾之用，以求虚则补其母。佐以滋养肝阴之二至丸、鳖甲、枸杞子、白芍之品，以充样肝体，加上四逆散畅达肝胆之气机，参、术、砂、薏健脾运化，肝脾同调。同时对阴黄病机的证实为为肝阳虚、湿浊郁火为核心病机。