肝阳虚证-阴黄

发布时间：2022-04-11　　浏览次数：1270 次　　 　　

一般资料：谢某，男，39岁，建筑工人，2020.12.25初诊。

主诉：“乏力1月，尿黄20天，肤黄目黄7天”入院。

现病史：1月前出现乏力、食纳减退，无其他不适、未重视；20天前发现尿黄、晨起如浓茶色，并上腹部疼痛、恶心、反酸，口服奥美拉唑、多潘立酮后腹痛缓解，仍有乏力、纳差、尿黄；7天前肤黄目黄，伴纳差尿黄加重，遂至汉滨区第一医院就诊行胃镜示溃疡，CT提示肝硬化，乙肝病毒感染；给予恩替卡韦抗病毒、保肝、输血浆等治疗后黄疸进行性加重，病情危重，遂以“肝衰竭”转我科救治。

既往史：乙肝15年，未治疗。

个人史：长期饮酒20年，每天饮酒150g，1月前平均每周饮酒3次；吸烟20年，40支/日。否认疫区及疫水接触史。

婚育史：适龄结婚；育有1女1儿，配偶及女儿均体健。

过敏史：否认药物及食物过敏史；家族史：否认家族遗传病病史。

体格检查：T:36.9℃，P:96次/分，P:21次/分，BP:132/83mmHg。精神差，肝病面容，皮肤巩膜重度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣；双肺未闻及干湿性罗音；心率96次/分，律齐；腹略膨隆，无压痛反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。

辅助检查：

2020-12-20（汉滨区医院）胃镜：反流性食管炎、浅表性胃炎、复合型胃溃疡。病理：炎症；

2020-12-25胸腹CT：双肺下叶少许炎症改变；肝硬化脾大腹水；

血常规：WBC 3.67* 10^9/L,PLT 90.00 *10^9/L；

HBV-DNA：1.65e+05  IU/ml。

肝功：ALT 64U/L，ALP 167U/L，GGT 120U/L，TBIL 351umol/L ，DBIL 191umol/L，ALB36g/L;

凝血：PT：29.8S、INR2.52、PT% 26.5%、Fib1.28g/L。

血气分析、CRP、PCT、血糖、血脂、肾功、电解质、新冠核酸、心肌酶、血氨、自身抗体、心电图未见明显异常。

中医首诊：

望：形体适中、面色晦暗，身黄目黄，舌暗红苔黄腻；

闻：语声清晰、气息如常；

问：无汗、乏力纳差、腹胀恶心、反酸口苦、小便烧灼感；

切：脘腹压痛、脉寸浮细、关弦细滑、尺浮滑。

初步诊断

中医诊断：辨病：黄疸病

辨证：血分湿热瘀阻证

    西医诊断：慢加急性肝衰竭（C型 中期）

                 慢性乙型病毒性肝炎

肝硬化失代偿期：并腹水、脾大

肺部感染

酒精性脂肪肝

复合型溃疡（胃体胃窦A1期）

慢性胃炎

反流性食管炎

诊疗计划：I级护理、动态监测，夜间加餐，健康宣教、心理疏导。西医予保肝、抗病毒、抗感染、免疫及微生态调节等。当日行人工肝PE支持1次。中医予辨证论治+体质群段施药。

中医辨证分析:患者平素嗜酒、疫毒内伏，阳明胃肠燥热及少阳郁火内蕴，一月前出现乏力，说明太阴脾运化不足湿气内阻，此湿气阻于中，阳明少阳之火热下降、从三阳到三阴之道路受阻，热与湿合。

寸浮是肺气肃降不足，细为营阴不足，上焦营卫运行缓慢，故而不能汗。关脉弦细滑，滑为胃热、细为脾湿，弦为肝克脾，中焦有湿热、木不疏土，失于升降运化；尺脉浮滑，浮为伤肾，滑为肾阴不足膀胱湿热，蒸腾气化失司。

如此上焦无汗、中焦升降失常、下焦小便难，湿热之邪难以从小便及汗液外达，邪气由气入血，成血分湿热瘀阻证；患者形脉有余，体质群段属于“壮火实人群段”。

治法：凉血化瘀、利湿退黄

方药：犀角地黄汤+茵陈蒿汤加减(厚味、重剂)

水牛角30g（先煎）  生地15g   丹皮15g

赤芍60g  茵陈25g   栀子9g    大黄9g

白芨6g   石斛15g   郁金15g   甘草6g水蛭5g

中药6剂，水煎400ml，早晚2次口服。方直走血分、凉血解毒、化瘀退黄、引邪转气、兼顾脾胃。

2020.12.26行人工肝DPMAS+PE治疗一次；2020-12-28食纳增加，无发热、腹泻、咳嗽、尿痛等症状；血常规：白细胞 18.44* 10^9/L,中心粒细胞83.6%。是否合并其他部位感染？留血培养、痰培养、尿培养、腹水培养、粪便培养。复查CT如下图所示：肺部感染、肝硬化、脾大、腹水。

 

 

 

 

 

 

 

治疗方案：改美罗培南1g q8h +利奈唑胺0.6gQ12h抗感染；再行DPMAES治疗6h。

2020-12-29凝血功能：PT% 30.9% ，INR1.83；肝功能：ALP:157U/LGGT:118U/L，TBIL:258.5umol/L；血栓弹力图：R 3.8min，MA 47.6mm；高敏HBV-DNA：1.4e+05 IU/ml；改丙酚替诺福韦抗病毒。

可是12.30 突发意识障碍、语言错乱、烦躁不安。查血气分析：PH 7.53 ,pCO2 31,pO2 76,K+4.8mmol/L,Na+129mmol/L、Lac 2.8；血氨：194umol/L。考虑并发肝性脑病、内环境紊乱；西医给予对症治疗。

中医二诊：结合患者神昏谵语，大便干，舌紫红、苔黄腻、脉弦细滑

辨证分析：血分热毒、气机逆乱、蒙蔽心神

治则治法：升降气机、开窍醒神

  酒军15g、土元15g、僵蚕30g、蝉蜕10g

“升降汤”6剂，煎汤150ml+白醋20ml，一日2次，保留灌肠。

在中西医药物治疗同时，期间行人工肝PDF治疗2次。2021.1.3复查电解质、PCT、CRP、乳酸正常，G/GM试验、T-SPOT、血培养、痰培养、腹水培养、粪便培养均为阴性，抗感染改单用美罗培南。2021.1.6下午在昏迷7天6夜后终于清醒了。

中医三诊2021.1.6

望：少神，皮肤暗黄，大腹膨，舌暗略红、苔白腻；

闻：语声低微；

问：乏力疲惫、口干咳痰、多梦、尿黄大便烂；

切：脉寸浮、关沉缓、尺细滑。

病机：由血及气、由热转寒：脾虚、湿重于瘀热

      （阳虚壮火平人群段）

治则：温阳化瘀、燥湿退黄

方药：茵陈术附加减（厚味轻剂兼薄味平剂）

炒白术15g   制附子9g（先煎）炙甘草9g 茵陈20g

泽泻9g      茯苓10g 砂仁6g（后下）炒薏苡仁30g

赤芍30g     红景天10g  炮山甲6g    枳壳6g

中药6剂，水煎400ml，早晚2次口服。

2021.1.7复查血常规：白细胞 11.6* 10^9/L,血小板42 *10^9/L；凝血功能：PT% 32.9% ，INR 1.75，FIB 0.98g/L；肝功能：TBIL:150umol/L，ALB:27g/L；IL-6：0.22；血氨95umol/L；痰培养：阴性。停用人工肝，以药物对症治疗；观察发现身目黄染却逐日加重、疲惫明显。

2021.1.11复查血常规：白细胞 8.9* 10^9/L,血小板55 *10^9/L；凝血功能：PT活动度 26.8% ，国际标准化比值 2.04；肝功能：总胆红素240umol/L，白蛋白33g/L；IL-6：0.28；血氨122umol/L；复查CT：右肺新发结节样感染灶、腹水增多，如下所示：

 

 

 

 

 

 

 

给予积极抗感染、补充白蛋白、护肝、利尿等治疗。2021.1.15复查结果如晴天霹雳一般：凝血功能：PT% 16.8% ，INR: 2.81肝功能：TBIL:274.4umol/L，ALB:26g/L，如下图：

 

考虑人工肝治疗4次，并发症得到控制，病情反弹，建议尽快肝移植，面对天文数字般的费用，放弃了这根最后的救命稻草！患者跟我说：“程大夫，你把我从昏迷中都救了过来，肝移植我们是没法的，现在我就相信你，就在你这里治，若真有什么不测...就是我的命了！”立即再次科室危重病例讨论，认为肝硬化失代偿基础，免疫损伤、缺血缺氧、内毒素损伤以及细胞因子风暴引起的双重打击使其病情迁延加重，改行人工肝“PDF+DPMAES”支持2次。

2021.1.16

中医四诊

望：少神、面容忧愁，额面散在斑痘，肤暗黄，舌暗红苔薄白；

闻：语声低沉；

问：疲惫明显、目睛昏涩、恶梦，唇干手掌蜕皮、下肢抽筋製疼；

切：关尺细滑。

辨证分析：抓住“疲惫、目昏”这独处藏奸，认为其阳气不精以致神无所养、筋脉失于温煦，所谓“阳气者，精则养神，柔则养筋”，属于肝阳虚而非脾阳虚；正如《太平圣惠方》云：“肝虚则生寒，不乐，如人将捕之，视物不明，眼生黑花，筋脉挛缩，不得太息，诊其脉细滑者是也”；唇干、手掌脱皮属于脾阴不足；肝脾失于升清、而目睛昏涩。

病机：肝阳亏虚、脾阴不足、湿浊瘀火（少火平人群段）。

治则治法：温养肝阳、滋阴化瘀退黄

桂枝5g     干姜5g      五味子5g   大枣6g

女贞子12g 枸杞子12g    白茅根10g 西洋参6g

赤芍50g    丹参10g     炮山甲6g  鳖甲15g   

茵陈15g    炒白术10g   苍术5g    田基黄15g

中药7剂，水煎400ml，早晚2次口服。

2021.1.23复查结果令人欣喜。凝血功能：PT活动度 42.6% ，国际标准化比值 1.46，纤维蛋白原1,20/L；肝功能：总胆红素120.9umol/L，白蛋白34.4g/L；IL-6：0.08；血氨32umol/L。继续中西医结合治疗。

2021.1.27：复查肝功能：ALP142U/L，GGT94 U/L , TBIL:74 umol/L;凝血功能：PT% 43.1%,INR 1.43，FIB 2.65g/L ；血常规：血小板 81.00 10~9/L。复查CT如下：

 

 

 

 

 

中医五诊

望：形体显消瘦、痘斑增多，舌淡紫暗红、苔薄腻；

闻：声音低沉；

问：疲惫、口眼干涩、胃脘偶胀、小便淡黄；

切：脉细滑。

证型：肝阳亏虚、阴血不足、湿浊瘀火

治法：温阳化瘀、滋阴退黄

方药：前方+三金汤、西洋参6g

2021.02.02肝功：TBIL:53.5 umol/L；凝血：PT% 47.2% ；HBV-DNA：7.72e+03 IU/ml；考虑肝细胞再生，口服丙酚替诺福韦、双环醇，安排出院。

中医辨证：前方去山甲，加枸杞子9g、西洋参9g，14付，口服。

西医诊断：出院诊断：慢加急性肝衰竭（C形 晚期）；肝硬化失代偿期：并脾大、腹水；肝性脑病（Ⅲ期）；肺部感染；慢性乙型病毒性肝炎；混合型酸碱紊乱；电解质紊乱：高钾低钠血症；酒精性脂肪肝；胃溃疡；慢性胃炎；反流性食管炎；胆囊泥沙样结石。

门诊随访阶段

2021.02.18 肝功：TBIL:42 umol/L；凝血：PT% 52.4% ；彩超：肝硬化、脾大

中医六诊

望：颜面多发暗色斑痘，肤暗黄、舌淡红暗、苔薄白；

闻：语声清晰；

问：疲惫、眼涩；

切：脉细滑。

证型：肝阳虚、阴血不升、上焦营郁

治法：温下焦之精血、升少阳之肝气、健脾疏肝清透

方药：小补肝汤+二至丸基础重用黄芪30g 轻用薄荷3g

桂枝3g     干姜3g      五味子3g   炙甘草3g

女贞子12g  旱莲草12g   赤芍15g   熟地12g     

丹皮6g      鳖甲15g    炒白术15 g 金钱草15g

鸡内金15g 砂仁5g      黄芪30g    薄荷3g

中药30剂，水煎400ml，早晚2次口服。达到温下焦之精血、升少阳之肝气、健脾理气、疏肝清透。

2021.05.08复查肝功：ALP:78U/L，GGT:110 U/L , TBIL:24 umol/L；凝血：PT 12.8 S,PT% 68% ;CT：肝硬化、脾大。西药丙酚替诺福韦口服治疗。

中医七诊

望：有神，斑痘消退，舌淡红略有  齿痕、苔薄腻；

闻：语声清晰、洪亮；

问：轻微疲惫、乏力；

切：脉细缓。

证候：肝脾不和

治法：健脾补肝、滋阴理气

方药：小补肝汤+二至丸基础重用黄芪40g 白术30g

桂枝6g     干姜3g    五味子5g    炙甘草6g

女贞子15g 旱莲草15g  赤芍15g   熟地15g     

鳖甲20g    党参15g   鸡内金15g  柴胡3g     

枳壳9g     炙黄芪40g  炒白术30g

中药30剂，水煎400ml，早晚2次口服。

2021.08.18复诊如下:

 

HBV-DNA＜20 IU/ml。CT：肝硬化、脾大。未诉不适症状，口服扶正化瘀胶囊+丙酚替诺福韦治疗。

体会：

1、黄疸病分类多以阴黄、阳黄为主，临证却不能仅望面色而局限病机动态演变。黄疸急性期热毒入血当凉血解毒，病至气分则以利湿清热为主，顾护脾胃及肝阴肝阳，不忘疏肝清透等思路均是此例危重患者成功被救治的关键所在。

2、凡大病、重病后均会伤及元气(相火),《伤寒论》劳复篇有云:“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，理中丸主之。”黄疸大病后易致肝阳亏虚，临证体会、熟读金典、传承黄元御长安流派杨震教授和王振东教授等学术经验，认为黄疸差后肝阳亏虚、阴血不足是病机之理，当以温肝阳、滋阴血为理下焦法。

3、肝阳是相火的重要组成部分，肝主相火。黄疸发病心火乘脾、湿热内伤、相火亏虚、脾阴不足等导致发生发展，大病至恢复阶段主要以肝阳亏虚、阴血不足为核心，以至生发、疏泻、藏血、温煦功能不足，调理当以小补肝汤、二至丸为方药，我们运用在本例黄疸差后的调理，使其终得良好转归。

4、小补肝汤出《辅行诀》；清代名医黄元御善用桂枝温补肝阳；《内经》云：肝德在散，当以辛补酸泻甘缓之。二至丸出《证治准绳》，四气五味集天地之阴阳，施维群教授用此二味养肝肾之阴且补而不腻。学生在传承的路上，提出“黄疸病差后，疲惫，久不了了，下焦有寒，可予小补肝汤、二至丸，以复肝之生发、疏泄、藏血、温煦之职”。

5、“风起青萍末，浪成微澜间”是出自《风赋》的名句，指的是从细微到宏大。“黄疸差后、下焦有寒”是我临证细微的体会，诸如此类更多有意义的临证探讨，将是汇聚成为黄疸差后治疗方案循证医学之循证之源。相信在各位专家的带领指导下，将会形成标准的黄疸差后中医诊疗共识，它如同一股和风、传变祖国大江南北，更广的指导临床、造福患者。