辨十二经之头部汗出之“源“

发布时间：2019-04-25　　浏览次数：1841 次　　 　　来源：浙江中医药大学学报杂志论著栏　　

《伤寒论》98条中对局部汗出有多种描述，譬如“但头汗出” “手足汗出”“额上汗出”“汗出齐腰而还”“汗出偏沮”“阴下有汗”等。 “局部汗出”在临床中十分常见，是一种症候，也往往是一种病证。汗乃心之液，血汗同源，精血同源，在《黄帝内经》中解释“汗”乃“阳加于阴之谓也”，故汗的本质是“属阴的精微物质”气化而来^[1]，既可致病，亦可解病。是故仲景发汗之法大约有三：其一发其阳也，如第35条麻黄汤，第38条大青龙汤；其二助阳发之，如301条麻黄附子细辛汤，302条麻黄细辛甘草汤，第222条白虎加人参汤；其三和其荣卫阴阳，如第12条桂枝汤，第147条柴胡桂枝干姜汤等。但仲景论中“汗病”包括全身汗，局部汗，不得汗，盗汗，烦汗，战汗，狂汗，黄汗，目合则汗，黑汗，赤汗等十余类之多。然“局部汗病”之“源”颇为复杂，谨守“辨证四要素”之鉴别诊断方可识病之源。古来医家对“汗病”的论述稍欠细腻，作者浅尝《伤寒论》数年，对论中“但头汗出”小有体会，在王振东主任指导下，现总结如下，与同道共享。

1.阳明里证，湿化太过  《伤寒论》第236条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄。”阳明之上，燥气主之，中见太阴。阳明乃两阳相合之经，本燥标阳，从中土湿化为其常也。但湿化太过则变湿邪郁燥，内动其血，血分受浊，身目发黄。此条发黄与“谷胆”有异，纵观第260条：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹满微喘。”、第189条：“阳明中风，腹满而喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难。”和195条：“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷胆。”可见，“谷胆”部分是从阳明伤寒或中风而来，初见寒热不食、食难用饱、发热恶寒等前兆，阳明寒风郁久燥化为热，寒除而仅现发热，小便必难，发为谷胆。而本条发黄之初见发热不恶寒，但头汗出。若出现第199条：“无汗，小便不利，而心中懊恼者”，或是患者误治被火则会出现第200条：“额上微汗出，小便不利”，此二者皆会“身必发黄”，此为湿闭燥轻者。若口苦咽干、腹满微喘、渴饮水浆等则为湿化太过也。论中谓“阳明病，法多汗”，指阳明病全身汗出为其常，若反汗出不易下达，则为湿化太过，然“头为诸阳之汇”，湿气易阻滞其阳的布散，故现但头汗而身无汗也。“阳明主膺胸”湿化之轻者，仅阻滞横膈而胸中懊恼，法论中第200条及第201条麻黄连翘赤豆汤合栀子柏皮汤主之，若病位在阳明之里，湿化太过，即是由阳明伤寒而来，初起不能食，均以茵陈蒿汤主之，茵陈蒿苦燥芳香表里皆达是也。论中第134条：“太阳病，脉浮而动数，...，反恶寒者，表未解也，医反下之，短气烦躁，胸中懊恼，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之，若不结胸，但头汗出，余处无汗，小便不利，身必发黄。”此为太阳误下两种转归，一传少阳，水火胶结而为结胸；一传阳明，为湿化郁燥而为瘀热发黄，后者论中虽未列方，其病机为太阴湿化太过，茵陈蒿汤合拍，与《医宗金鉴》^[2]注家较为一致。

2 十二经表湿，里郁热证    虽《素问·太阴阳明论》曰：“伤于风者,上先受之；伤于湿者,下先受之。”但今时因伤湿邪而患感冒者，外邪并非独伤手太阴肺经之表，其可伤十二经之表，方药也并非藿香正气散一方可全主之，为医者长须识辨。湿邪伤表，可因于第47条“汗出不彻，脉涩故也”，或冒雨淋雾，或“与水灌之”，或为“湿家”，或为“尊荣人”等，总结条文所述主证可表现为“脉浮而涩、非独紧或缓，舌苔腻白滑或可见底，但头汗出，手足自温或温温发热，恶寒轻兼烦或闷，小便黄或欠利，大便微溏。”临案则需鉴别病位，辨别到底哪经所伤。

细而言之，足太阳膀胱经表湿郁热，可兼麻黄汤之“头痛、身疼、腰疼骨节疼痛，恶寒”；手太阳小肠经表湿郁热，可兼“脐满痛，便鹜溏，脘腹闷，或手臂背测外后寻经之所，或痒或燥等”，此二者可参麻黄加术汤加减。足阳明表湿郁热，可兼“头汗出多，食辛辣可加重，汗出烦热头痛，鼻塞不食反呕，心下痞，二便不利，前额疼痛，脉大而涩”，可参附子泻心汤加葛根白芷加减。手阳明表证，可兼“唇前齿燥，大便先硬后溏，或循经所过之处不适症状”，可参辛苦淡法，正气散加减。足少阳表证，可兼“头痛或偏头痛而呕明显，突发耳鸣耳聋，恶寒重而发热轻，侧身重痛，脉弦欠柔和”手少阳表证与此类似，可参小柴胡汤合翘荷汤加减。足太阴表证，可兼“手足自温突出，发热却不自觉，劳作即热，不食不渴，身困重，乍有轻时”，手太阴表证可兼“鼻塞、喷嚏、鼻痒、咽喉不利，寸脉浮”，可参麻杏薏甘汤合半苓汤加减。足少阴表证，可兼“腰困如带五千钱或伴发凉，发热恶寒，脉反沉”，可参麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤合肾着汤重用芍药加减。手少阴表证可兼“腋下微汗出，烦热则汗出加重，小便黄”可参栀子豉汤合导赤散加减。足厥阴表证可兼“四肢厥冷，关节不利，巅顶痛，稍有情绪不好时汗出加重”，手厥阴表证可兼“夜半腋下汗出，手臂酸疼，胸闷心烦善太息”，此可参当归四逆汤或四逆散或丹栀逍遥散加减。

3 少阳表里同病，寒饮郁火   《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。”得了伤寒，发汗不彻而复误下，以至气血受损，腠理开，寒风郁热内传少阳三焦，影响水之道路、火之布散，而成寒饮郁火，此寒饮不在胃里，火热不在阳明，火邪郁在上焦，水道不通利，水火郁结在胃之上，津液既不能入胃也不能输布，元气受损。但未至水火交结，胸胁满而微微结硬感，小便欠畅但水未全停，只是不能输布于上而口渴，却也未发展到水入口则吐。但是目前出现了邪欲外解的趋势，故往来寒热，或热多寒少，汗出难以下达而剂颈而还，此邪正分争，不免心烦，病在少阳半表为主。故因势导利，辛温佐甘咸，用柴芩清上焦火邪，柴桂外散寒水，天花粉牡蛎散水火郁结，干姜桂枝甘草，火生土，土生元气，柴胡牡蛎，以复升降之机，以达培元气，利水道，散寒饮之效。仍需鉴别“但头汗出，小便不利”的往来寒热与无形寒风的小柴胡汤或是柴胡桂枝汤之往来寒热不同，此有湿饮欲内阻交结的趋势。虽汗出不易下达而无支节重疼，渴而饮水不吐，小便不利而无小腹胀满，有别于风湿着于关节和水蓄膀胱。胸胁满微微结而有别于硬痛之结胸或是痞硬之泻心汤证。

4 少阳里证，水火结胸   《伤寒论》第136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。”此应与第134、135、137条前后互参，结胸之硬痛范围下至少腹上达胸膈，有别于柴胡证之胸胁苦满、胁下硬满，有别于痞证之心下痞硬。从第134条可知其病因属无形寒热内陷，寒动水道，热助火化，从无形之外邪到有形之水火，因三焦司决渎之职且为元气之别使，寒动其水则水道不利，少阳之上火气主之，三焦阻滞，元气失于布散且为内陷无形之热所煽，则相火郁结。从小柴胡汤证、泻心汤之痞证、大陷胸汤之结胸证，病位从少阳之表逐渐深入到少阳之里，少阳所主之水与火逐渐郁结，故结胸者特异性性表现为“短气烦躁，但头微汗出”，乃水火郁结内闭所致。至于条文所描述“不大便、舌上燥而渴、日晡潮热”证似阳明里实热，但也有可鉴别之处，本证脉沉而紧、苔燥而干、渴不多饮，阳明燥热则会脉滑实、苔焦燥有刺或光紫少苔、大渴大饮，“短气烦躁，但头汗出”仍是最突出可鉴别的要点。

5 少阳伤寒兼厥阴里证，两经合病轻证   《伤寒论》第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。”此为少阳厥阴合病，主要在于厥阴所主肝血亏虚，少阳为厥阴之表，受了寒邪，发于少阳，寒风郁热。但论中第7条言：“无热恶寒，发于阴也。”这是常理，但本条并非“三阴伤寒”，因为“阴不得有汗”“汗出则亡阳”。程国彭《医学心悟》也论道：“诸阴经皆至颈而还，头无汗。” ^[3]“三阴伤寒”的鉴别要点在于“无汗”，诸如第301条：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”第351条：“手足厥寒，脉微欲绝者，当归四逆汤主之。”分别论述的是少阴伤寒表证和厥阴伤寒表证，都没有“汗出”的症状，即使有“脉沉”或“沉紧”。只要具备“汗出、恶寒”症状，那就得向“三阳表证”思考。此例表现“微恶寒、手足冷”，这是由于厥阴所主阴阳交接地带的肢体末端气血不相顺接的缘故，脉细，血虚故尔。“头汗出，心下满，口不欲食”当责少阳伤寒，少阳之上火气主之，厥阴之上风气主之，感寒多表现为寒风郁火，少阳三焦为水之道路，心下为少阳所主之胃脘，“痞”之始起于此，由于气机不畅较轻，故仅表现心下满但按之不痛，口不欲食而非饥不欲食，“头汗出”并没有合并湿邪水饮的表现。故“阳微结”指的是少阳轻微气郁，但还有一个厥阴血不足，后文“复有里”即是明证。正因为这是一个两经合病，但当下病发于其表，故论治处方以“可与”二字，以走少阳的小柴胡汤去解表，这就是因势利导，同论中144条：“妇人中风，七八日续得寒热，...，小柴胡汤主之。”是一个道理。服了小柴胡汤后，上焦得通，津液得下，大便硬可得解。

6 阳明表里相兼证，热郁胸膈证    《伤寒论》第228条：“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊恼，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”此条应该结合第240条、221条、76条互参体会。何以知病属阳明，第240条言:“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡发潮热者，属阳明也。” 因“阳明主合”，病传阳明，一般不会再传他经。阳明病有汗法、清法、下法之别，第240条就有“阳明病，脉虚浮宜发汗，脉实宜下之”的记载。其外有热指的是潮热或者是不恶寒而恶热，因“不结胸”在于鉴别“表证误下而成结胸”，可知此阳明病为阳明表证，属于风温、风燥类，本予竹叶石膏汤或者葛根芩连汤主之。用了下法，因“阳明之上燥气主之，中见太阴”，故有中气化之，表现为“手足温”，虽下之但并未损伤胃气，论中“手足自温者，此系在太阴”，就是这份太阴中气气化而成的外在体现。阳明主心胸，即膈上，这份燥热因下而内陷阳明之里膈上心胸，轻者如76条“虚烦不得眠”，稍重者“心中懊恼”，在重者“胸中窒”。同时又见了太阴气化，加上阳明表热，故用清透之法的栀子豉汤双解阳明表里，此有别于“阳明里证，湿化太过”以及“少阳里证，水火结胸”。

7 热极伤阴，厥阴里证   《伤寒论》 第111条:“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，...，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，久则谵语，甚者至哕，手足燥扰，捻衣摸床。小便利者，其人可治。”此则黄疸危证，本是个太阳伤风寒病，以火强发汗，误治迅速出现了黄疸痉厥神昏，原因在于此本素体阴血亏虚。诸如第85条“疮家，不可发汗，发汗则痉”，第86条“衄家不可发汗，汗出直视不可瞬”，仲景早在太阳篇明示素体阴血不足者不可发汗，汗之则动厥阴，何况以火劫之。因“厥阴之上风气主之”，厥阴肝又为“藏血之脏”，对于阴血素亏之人患表证而发汗，则会内动其风，风善行数变，不待阳明化燥化热入血，便会两阳相博，风热入血，气血逆乱，出现黄疸痉厥神昏。应与第212条相鉴别，论：“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者法则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。”同样是厥阴神昏，但疾病来路显然不同，其源于阳明伤寒，燥热气化，不大便而潮热，热渐入血则谵语，之后血伤阴亏则病痉直视；或由于阳明风温为痰湿所伏，先出现身热汗出身重，语难，小便不利大便先硬后溏，湿温伤阴则腹满口干，此时误火则热入营血，失其常度，发黄神昏，较前者病程迟缓。因此，阴血素亏，风火入血者，可与羚角钩藤汤养阴熄风合清营汤透风热转营达表而解；风温或痰湿伏热，耗血动风者，可与茵陈蒿汤或增液承气汤合安宫牛黄丸芳香熄风化痰通络。二者鉴别除了“病之源”来路不同，前者有“但头汗出，剂颈而还”的外风郁热，因此药用有银花连翘走表，以及素体阴分不足之象。“小便利者，其人可治”乃阴分尚未枯竭，论中明示“阴虚小便难”；本病实属“阴黄”范畴，“脉弦者生，涩者死”的预后，是辨平脉法载“阴病见阳脉者生，见阴脉者死”之内涵。

8 小结

    综上所述，头汗的辨证需从病位、病因、病机等方面一一鉴别，其病位涉及十二经表、阳明里、少阳里、厥阴里；病因包括湿、饮、燥、寒风、风热之属；病机包含“十二经表湿，里郁热证”、“ 阳明里证，湿化太过”、“少阳表里同病，寒饮郁火”、“少阳里证，水火结胸”、“少阳伤寒兼厥阴里证，两经合病轻证”、“阳明表里相兼证，热郁胸膈证”、“热极伤阴，厥阴里证”；方药则需随证而辨，临证当“见病识源”^[4]把握“特异性病位、特异性病因、特异性病机、特异性方药”这四要素。《伤寒论》是百病之论，非独伤寒尔，辨证是一个鉴别诊断的过程，应遵“标本中气”理论结合五运六气思想去体会六经辨证^[5]。

参考文献

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