王振东名老中医“六经辨证”脾胃病经验

发布时间：2019-08-13　　浏览次数：3594 次　　 　　

王振东名老中医“六经辨证”脾胃病经验

程贤文 王振东

安康市中医医院 陕西省 安康市725000

摘要：目的 总结《伤寒论》关于太阴病的辨证论治方法。方法：从《伤寒论》398条原文分析，筛选出与太阴病脉证相关的条目，运用五运六气思想，分析总结太阴病的辨证论治体系。结果：分析总结出太阴病识别方法，太阴表证、太阴里证、太阴表里相兼证的六经辨证体系。结论：辨太阴病需“见病知源”，太阴病证有太阴寒湿表证、太阴风湿表证、太阴中风荣气不足表虚证、太阴虚寒湿阻证、太阴脾虚气滞证、太阴寒格证、脾约证、木克土证等。

关键词：伤寒论；太阴病；六经辨证；见病知源；中医；太阴证

《伤寒论》太阴病篇从第273条论述至第280条止共载8条3方，若以仲景“见病知源”思想从398条整体来体会，则是另一番情景。太阳主开为三阳之表，条文论述达170余条；太阴为三阴之表，亦主开，只不过是“阳去入阴，一表一里，一阳一阴”，其涉及内容丰富，有太阴表证、太阴里证、太阴表证兼证等。

太阴之上，湿气主之，从本而化。足太阴脾为湿土，手太阴肺为寒燥，肺为脾之储痰之器，清金不胜湿土而从湿化，表现为太阴之上，湿气主之，太阴本湿标阴，中见阳明燥气，但标本同气，远胜中见之气，故太阴从本化。涉及手太阴肺经、足太阴脾经，包括脾、肺两脏，经脉循行之所，以及肺主之皮毛、脾主之肌肉、四肢。藏精微物质为营血和气，主运化主气行津液。故其病机总体偏里虚寒，邪气伤之多从湿化，病痰饮水湿，病清浊不分，病位涉及肺、脾、肌肉、四肢、皮毛等，病证有太阴表证、太阴里证、太阴表证兼里证等。《伤寒论》^[1]第277条：“自利不渴者，属太阴。”第278条：“脉浮而缓，手足自温者，此系在太阴。”第279条：“腹满时痛者，属太阴。”以及第273条太阴病提纲“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”等条文，均可指导辨太阴病的特异性病位。

1. 太阴表证

十二经皆有表证^[2]，太阴经亦如此。《伤寒论》第276条：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”明确提出太阴病，有可发汗之证，即是表证^[3]。太阴为三阴之表，主皮毛、肌肉、四肢，病变位置和发病为表证的机会也很多，此时宜用汗法给邪气以出路，但要顾及病传太阴，其脾藏之营和肺藏之气多少已经受损，此时不宜麻黄等强发汗，宜桂枝汤和解汗之。不仅如此，即使是太阴实证也要顾护脾胃之气，正如仲景在第280条论：“太阴之为病，脉弱，设当行大黄芍药者，宜减之。”胃气虚弱的患者，用药亦当思前顾后，不可拘泥，所谓保一份胃气，存一份生机。

1.1 太阴寒湿表证

《伤寒论》第98条曰：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重；本欲饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。”此条所述为太阴表证，所谓无热恶寒，发于阴也；论中第278条“脉浮而缓，手足自温者，此系在太阴”也说的是太阴经的表证；况“病得六七日，脉弱”明言病在三阴经，“脉浮，且颈项强，恶风寒”意仍有表证，但没有少阴“脉沉，手足冷”，没有厥阴“脉微，手足厥寒”。

邪气仍为寒湿，邪传太阴脉已弱，营卫之气自然不足，太阴脾土，湿气所主，若为单纯寒邪可能是“血弱气尽”伤半表半里的少阳经了，也就有了后文“柴胡不中与之，与柴胡汤必下重”的告诫。寒与湿具有“凝和濡”的特性，虚弱的表气与之相争，故而恶风寒，但相争在太阴之表且正气稍不足则手足自温，而不会是像太阳“发热恶寒”、少阳“往来寒热”、阳明“不恶寒，只恶热”。误二三下之，寒湿入里，阳明太阴相表里故不能食，小便难而湿气不能从下利之，颈项强而寒气不能从表而汗之，寒湿郁滞太阴气分，太阴中央主色为黄，故见胁下满痛面目及身黄；若为表寒引动营分湿热则会是第262条“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”所论。“呕、哕”乃太阴虚弱邪气在表，食谷饮水稍增营卫之气，正邪相争邪气欲往外达的表现，但此时已非饮食所能救，多饮暴食则会反伤脾胃之气。表证发汗乃是正治，故当发汗散寒透湿，麻黄杏仁薏苡甘草汤恰好合拍。

1.2 太阴风湿表证

《伤寒论》第274条曰：“太阴中风，四肢烦疼”；第276条：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”此二条贵在言明“太阴中风、可发汗”是太阴脾所主的肌肉伤了风邪形成的表证。

第174条：“伤寒八九日，风湿相抟，身体疼痛，难以自传侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”此条叙述太阴风湿表证，脉虚是太阴脾阳不足，太阴主湿、脾主肌肉，为三阴之表，故太阴所主之肌表易受风邪和湿邪所伤，风湿郁阻肌肉营分运行，加之湿性重浊濡滞，故身体四肢疼痛或烦疼，难以左右侧转。“不呕、不渴”为鉴别“表证和里证”的要点，湿邪在太阴之里，脾阳虚而运化水谷不及，中焦痞塞，湿气阻滞津液输布则口渴，影响了胃的和降则作呕。有些注家按：不呕为病不在少阳，不渴病不在阳明。实有些牵强，与第61条“不呕，不渴”有天壤之别。脉浮者，病在表；虚乃本气虚，涩乃湿之体现和邪气郁阻营分的证明。不可桂枝汤发汗，需顾及脾虚之本，助阳解肌而祛风湿，桂枝附子汤主之。

1.3  太阴中风、荣气不足表虚证

《伤寒论》第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”太阳主营卫，主开，为三阳之表；太阴主气血，主开，为三阴之表。太阴肺主皮毛，卫气所使，脾主肌肉，营血所守。太阳肌表中风，脉浮缓，营分不足也，与桂枝汤发汗，汗后身疼，脉转沉迟，不可再行发汗。故第49条告诫之“身重心悸者，不可发汗”，为何呢？荣血不足则肌肉失荣，心失所养，病人“尺中脉微”或“尺中迟”，此为里虚，不可汗。由于荣气不足，风邪直中太阴，脉象可由浮弱、浮缓或迟缓转变为迟、沉迟或微，病所的层次有太阳、太阴之别，营血有不足和虚弱的不同程度。前者可用桂枝汤，出现后续的脉象，雷同第301条“少阴伤寒，脉反沉”之意，则需表里实，养营益气，津液自和，自汗出而愈，桂枝新加汤主之。

2. 太阴里证

   三阳主表，阳去入阴，三阴主里，太阴虽为三阴之表且太阴表证亦不少见，但太阴病中仍以里证为主。

2.1 太阴虚寒湿阻证

   《伤寒论》第277条：“自利不渴者，属太阴”，其病机为脾藏有寒；太阴病提纲第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”，其病机为“脏寒生满病、湿盛则濡泻”^[4]。

太阴主大腹，寒湿凝滞，中焦气机不运则腹满而间断性痛，脾胃相表里，上逆犯胃则吐，纳运失职则食不下；寒湿下注则泄泻。因湿属阴邪，其性濡滞，故虽有吐泻，而不自觉口渴。此有别于少阴虚寒，不化气升腾，表现为“自利而渴”。治法在第277条道：“当温之，宜服四逆辈。”结合第396条:“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”再者论中第159条叙述“理中者，理中焦”之意，太阴寒湿仍可袭用本方加减。根据霍乱篇第386条“寒多不用水者，理中丸主之。腹中痛者，加人参；腹满者，去术，加附子一枚”之意，附子理中汤与本证较为合拍，既属“四逆辈”也涵“理中焦”之旨。对于腹满而痛的鉴别在于寒湿的病机，寒是虚寒，湿是内湿，不同于大实痛之桂枝加大黄汤，更有别于寒积实痛之大黄附子汤。

2.2 太阴脾虚气滞证

《伤寒论》第66条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”腹胀满这一症状有深浅之分，初期自觉腹胀满闷，进一步可显现弹之有声影响呼吸行走等。经曰：“清气在下，则生飱泄，浊气在上，则生瞋胀。”浊气之形成在于脾气虚，运化不及，中焦升降失常，脾不能升胃不能降。固此者本太阴脾虚，外感邪气，本因建中而误用汗法，邪气内传三阴，气虚则运化失常而湿停，湿邪进一步阻滞气机而出现腹胀满。临床上这类病人一般饱食后，下午出现腹胀满症状机会较多，这与太阴中见之气“阳明”相关，因“阳明病，欲解时，从申至戌上”，申、戌时之间是下午，阳明气之旺时，本已气虚气滞，邪正相争则更使壅塞，已成虚实夹杂之机。故取虚实并用、下气除满之厚朴生姜半夏甘草人参汤主之，临证严格按照原方剂量使用，一剂知。

2.3 太阴寒格证

太阴寒格证可以理解为上热下寒证，但不能误以为阴盛格阳或是真寒假热证。《伤寒论》第359条：“伤寒，本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连汤主之。”病人既往已本有脾寒便溏的情况，目前伤了寒风，邪热内传胸中，可能出现了第21条描述的寒欲外解之“脉促胸满”的症状，医者失察于问诊，忽略了第81条“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与之服”的告诫，以为仅是“胸中有热”，按“病在上者，因而越之”之法后，下利就明显了。为何呢？论中释为“寒格”，脾本阳虚，加之重以苦寒之剂，中阳再伤，虚寒格于中焦，胸中热邪虽用下法，而不能走阳明，格郁热于上焦。此若饮食入口便会吐，郁热在上寒格于中之故也！需寒热并用、辛开苦降，干姜黄芩黄连汤或黄连汤均可。

需鉴别寒格证与阴盛格阳真寒假热，前者同时存在寒热之邪，治疗需兼顾寒热；后者乃阴寒格局虚阳于外或上，治疗直需回阳救逆，若患者拒药则稍加苦寒反佐。关于黄连汤和干姜黄芩黄连汤的选择，第173条论：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”其实两方的病机均可高度概括为“胸中有热，胃中有邪气”，黄连汤的上热是没有经过误治就存在的，因外感寒邪触发宿疾，脾胃虚寒故腹中痛，上焦有热故欲呕。只是微微侧重于下寒，必然的腹痛会伴随下利，况上热之症状只是“欲呕吐”并非“入口即吐”故方药在大对温热药中加三两黄连。

2.4 脾约证

《伤寒论》第247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相抟，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”关脉浮涩，浮乃胃中燥气强，涩乃脾阴不足，脾不能为胃行其津液，故小便数而大便硬，因此病机解释为“其脾为约”。

论中首次出现“脾约”二字是在第179条言阳明病的常见三条来路之“太阳阳明者，脾约是也”。结合第181条体会这就让初学者费解，脾为太阴，何以先言太阳而转太阴？结合179条下文，正阳阳明乃胃家实证，少阳阳明乃津虚大便难，故太阳阳明就不是单单的津虚便难了！论中叙述为“此亡津液”，疾病的层次绝对不单是阳明燥结了，亡津液导致脾阴虚损，关脉现涩，津液无法还入胃中，小便数。

阳明之上，燥气主之，中见太阴，从太阴湿化，燥湿相济则相安无事，若湿化不足，则燥气强而关脉浮，大便必硬。因此太阳阳明者，用麻子仁丸润导苦降兼顾脾胃；正阳阳明者，大承气攻之；少阳阳明者，调胃承气汤和之或增液承气汤也未尝不可，正如265条少阳病发汗后的谵语属于“胃不和”。脾约证之便难，可如同第244条描述“不更衣十日无所苦”，原因在于本“寸缓关浮迟弱”之人患了太阳病，关浮者，欲传阳明，寸缓者，伤了风邪，尺弱者，胃气不足也。患者应该表现为发热汗出而渴，五苓散即可双解表里，但医者下之后而恶寒，心下痞，小便数而大便硬，根据第279条“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴”之论，本例也必将会腹部时而隐隐作痛，言痞即是腹满之意。桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤主治，只不过此时因“尺弱”而需要减大黄、芍药的用量而已。

2.5 木克土证

   《伤寒论》第102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”诸多医家由此条形成“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”的惯例^[5]，稍有笼统之嫌，六经均有伤寒之例，譬如少阴伤寒主以麻黄附子细辛汤主之，厥阴伤寒主以当归四逆汤主之，此条不少医家论作太阴伤寒，认为中虚为因外寒内陷为果，但有别于中虚寒湿之理中丸证，理中丸之寒是内寒、寒湿、中虚生寒。三阴伤寒不能强汗，因病位到了三阴的层面其阳气已然受损。结合第279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”及第100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”可知小建中汤证的发展，前期可能是桂枝加芍药汤证，小柴胡汤可为善后之用。从桂枝法到小建中法，重在芍药剂量的变化，阳旦汤本为升阳之用。结合四逆散证及黄芩汤证来体会，倍芍药者意在降少阳胆木。阳脉涩者，血少、血行不畅；阴脉弦者，厥阴之动，肝苦急也，弦为涩之因，又为涩之果，厥阴秉春之少阳生发之气，平阴升阳，若少阳不降，则相火不温肾水，厥阴不温则不升而泄，可传变，早期克土、侮金，晚期子盗母气传肾、金反克。因太阴之表肌肉伤了寒邪而出现腹中急痛，是木克土，太阴主大腹，论中曰“此属太阴”是也，病位在太阴厥阴，病机为少阳不降、厥阴不升。苦降辛散甘缓佐以培土防变，小建中汤后若没有厥阴层面的问题，则可与小柴胡汤和少阳解太阴。建中实乃平衡左升右降而建中焦斡旋之气也，理中是中焦之寒、太阴之湿为主病机，斡旋之气亦不能主。在结合第96条来体会第102条，就会明晰此病机是在少阳厥阴而太阴。

3. 太阴兼证

   太阴兼证范畴较广，太阴主开主里，三阳三阴均可合并并病，若以“一气周流”而论^[6]，中焦斡旋之气可涉及余十一经的升降出入，正如《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已；非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。故器者生化之宇,器散则分之,生化息矣。故无不出入,无不升降,化有小大,期有近远,四者之有而贵常守,反常则灾害至矣。”篇幅所限，故另作他论。

参考文献

[1] 张仲景.伤寒论[M].杨学,点校.上海:第二军医大学出版社,2012:107-109.

[2] 程贤文,施维群.“见病知源”体会少阳表证[J].浙江中医药大学学报（论著）.2016,40(5):353-355.

[3] 纪立金.《伤寒论》太阴表证之探析[J].中国医药学报.2002，17(9):521-522.

[4]马莳.黄帝内经注证发微[M].孙国中,点校.北京:北京学苑出版 社,1992:1-120.

[5]梁华,龙郭芳.“实人伤寒发其汗,虚人伤寒建其中”发微[J].光明中医.1986，6:47-48.

[6]毛文艳.黄元御一气周流理论探析[J].江苏中医.2016,48(3):6-8.