逍遥散加减案例

发布时间：2019-08-14　　浏览次数：6676 次　　 　　

医案（一）

姓名：包万琴    性别：女   年龄：49岁  就诊日期：2018年5月29日

主诉：间断纳差、腹胀5年。

现病史：患者5年前无明显诱因出现上腹部胀满、疼痛明显，伴有泛酸、烧心，食纳减少，无发热、恶寒，无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心慌、气短，无排气、排便消失，无腰背疼痛，无黄疸、厌油，患者自诉曾在我院就诊行胃镜检查提示胃溃疡，并行C13呼气试验结果为（+），随后口服药物（具体不详）治疗并根除HP感染后病情稍有好转。其后患者上腹部胀满、疼痛偶发，程度不剧烈，近来感食纳减退，间断出现饭后腹胀，乏力，口干，时有左侧头痛、头晕，昏沉不适，周身皮肤瘙痒不适，伴有脱屑，手足心热，怕冷，下肢及双手麻木，夜休一般，大便稍干，2-3日一行，小便正常。

既往史：有神经性皮炎4年，其他无特殊。

个人史：生于当地，无特殊不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健。

月经史：14岁初潮，周期为26-28天，经期为3-7天，末次月经为2018年5月15日。

过敏史：否认药物食物过敏史。

家族史：否认遗传病史。

查体：T：36.2°C, P: 68次/分，R: 18次/分，Bp: 130 /70mmH发育正常，营养中等.体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰.自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹、瘀点及疲斑，全身各浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆约3mm对光反射灵敏，耳廓无崎形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛.鼻无畸形，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。口唇无发坩，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血.双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈请音.双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处，心界叩诊向左下扩大.心率68次/分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听珍区未闻及病理性杂音。腹平坦，上腹及稍压痛，肝、脾肋下未及，murphy征(-)，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音(-),肠鸣音5次/分。肛门及外生殖器未查，脊拄无后突、侧突崎形.腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如。舌暗淡，苔薄白，脉细。

辅助检查：随机血糖5.5mmol/l。

初步诊断：

中医诊断：痞满—肝郁脾虚

西医诊断：慢性胃炎

治则：健脾和中疏肝，理气消痞

方药：方以逍遥散加减，组成如下：

       柴胡15g    当归10g    白芍15g        白术15g

       黄芩6g     生姜12g    薄荷4g         防风10g

       陈皮10g    白芷10g    焦六神曲20g    建曲20g

                             4剂，水煎400ml，分早晚温服

 

体会：

在接诊一个患者时，患者目前最为痛苦的病情则为此次就诊的主要目的，首先要清楚是什么病，然后详细询问病情相关症状，结合舌脉来辩证，确定证型，继而给予治法及方药。逍遥散为和解剂，具有调和肝脾，疏肝解郁，养血健脾之功效。柴胡疏肝解郁，使肝气得以调达为君药；当归甘辛苦温，养血和血；白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急为臣药；白术健脾祛湿，薄荷疏散郁遏之气，透达肝经郁热，生姜温胃和中，神曲、建曲健脾消食和中。

 

评：

    1.中医病案书写，应注重书写主要症状及有鉴别意义症状及舌脉，体格检查可简要，同时在分析时要在于分析病因病机、病位、病性及诊治要点及用药特点。

2.对于肝郁脾虚的辨治需辨明因肝郁而致脾虚还是脾虚而致肝郁，因二者用方有一定区别，前者可用逍遥散，而后者可用柴芍六君子加减。

3.对于柴胡应用需要明确小剂量一般10g以下以升提阳气为主，中剂量10-20g以疏肝解郁为主，大剂量20g以上以清热为主，故在临床应用时需根据辩证情况酌情应用。

                                                            王振东