王振东名中医对黄疸病辨证论治（上）

发布时间：2019-10-10　　浏览次数：1266 次　　 　　

王振东名中医对黄疸病辨证论治（上）程贤文

摘要：张仲景对黄疸病的诊治确立了辨证论治体系。本文从临床实际出发，探本穷源，对张仲景辨治黄疸经验作了系统论述：辨分类，循名责实；阐病因，责之于湿；明病位，脾胃中焦；述病机，瘀而不通；论治则，通利立法；师圣法，病证结合，并举病案以证。

关键词：伤寒论；黄疸；辨证论治

黄疸病名虽始见于《内经》，但确立黄疸病辨证论治体系，追其渊薮，当首推仲景。黄疸病在《伤寒论》中有散在论述，《金匮要略》则立专篇讨论。全篇论述黄疸22条，出方10首，内容系统全面，丝丝入扣，翔实可依，实为诊治黄疸病之指南。历代医家对仲景有关黄疸诊治理论，多有研究阐发，但对黄疸的分类、病机、病位，治疗立法的理解，能真正合符仲师本意者盖寡。笔者跟随王振东名中医多年的临床实践，浸馈于仲景之学，小有体会，现阐述于下：

1. 辨分类，循名责实

黄疸亦称黄瘅，是以面、目、身肤发黄，小便黄赤为主要临床表现的一类疾病。其名首见于《内经》，《素问·平人气象论》曰：“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者，曰黄疸”，《灵枢∙论疾诊尺》篇：“寒热身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。小便黄赤，脉小而涩者，不嗜食”。概括了黄疸的主要特征。仲景论述黄疸非指一病一证，在其二书中有黄疸、黄家、诸黄、发黄、疸、瘅等不同的命名，仔细研判仲景论黄疸其义有广义与狭义之分^[1]。狭义的黄疸，指因湿热诸邪导致的身黄、目黄、小便黄的黄疸，有时简称“疸”，篇中所论的谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸等皆归属之，后世所论黄疸，皆依之。广义的黄疸包括狭义的黄疸和发黄证，其篇名中的黄疸是广义的。

仲景在《金匮要略》中设立黄疸专篇，把黄疸病分为狭义的黄疸和发黄证。二者在病因病机及症状上都有明显区别，将其放在同篇论述旨在以示鉴别。仲景非常清晰认识到黄疸病是一类疾病而不是一个疾病，并且完成了黄疸病基本分类。从病因病机角度将黄疸病分为黄疸、酒疸、谷疸、女劳疸、黑疸5种，即后世所称的“五疸”。从这个分类方法去研究，实际上仲景已揭示了黄疸病的病因病机及疾病演变规律，结合黄疸病现代临床病机特点，笔者认为仲景条文之首冠以黄疸、疸之者都是狭义黄疸，病属初期阶段，谷疸、酒疸是仲景根据病因不同列出的二种特殊证型，与饮食关系密切的称为谷疸，与饮酒关系密切的称为酒疸，此期病机以湿热邪实为主。女劳疸是黄疸病的中、后期阶段，以女劳疸命名，意在强调肾虚是该类型黄疸的主要病机，所以女劳疸身尽黄和额上黑同时出现，揭示既有湿热内存又有肝肾虚损。黑疸则是黄疸的晚期，临床上晚期肝癌、肝硬化、胆囊癌等常见之，有人认为系阿狄森氏病似与仲景所指不符，仲景认为系酒疸误治而成，“酒疸下之，久久为黑疸”，不仅如此，但凡黄疸经久，皆有转变为黑疸的可能，如女劳疸日久亦可转为黑疸，所以原文在论述女劳疸条文中亦说：“因作黑疸”，黑疸的病机是热、瘀、虚同存，病属晚期。

仲景之后对黄疸病的分类层出不穷^[2]，清·巢元方据证分作28种黄；唐·王焘更有三十六黄之称。元代以后学者，则多主张舍繁从简，罗天益将黄疸分为阴证、阳证两类。明·张景岳确立阴黄、阳黄之名。时至今日，各类教材中普遍将黄疸病按阳黄、阴黄、急黄辨证分类，但是阳黄、阴黄的分类是按证候分类，反映的主要是黄疸证候阶段的特征，不能够明确黄疸病的病因病机，不能够揭示黄疸病的病理变化的本质，也不能反映黄疸病的病理演变过程，实际上在临床诊治过程中许多病人也很难明确区分是阳黄、阴黄。因此，我认为仲景对黄疸病的分类在疾病理论上更科学化、具体化，不仅明确了黄疸病的病邪性质，病机重点，传变规律及治疗预后，较后世单用阴阳的证候归纳法，更具有临床指导价值。

2   阐病因，责之于湿

仲景论及黄疸之因有感受外邪，酒食不节，脾胃虚寒，瘀热内结，房劳伤肾等。但其致病主因则责之于湿，认为湿邪是黄疸的基本因素，其云：“病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。”讲述湿热内侵，久郁化热，湿热滋生黄疸。仲景在《伤寒论·辨阳明病脉证并治》中进一步将湿邪所致发黄，分为湿热和寒湿两大类，“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。”“阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄。”若湿不得下泄，热不得外越，则湿与热合，发为湿热黄疸，“但头汗出，齐颈而还，余处无汗，小便不利，身必发黄。”可见湿热、寒湿均可致黄疸。湿之由来，温病学家吴鞠通曾作高度概括：“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿。”湿可由脾不健运而生，亦可外感湿邪所致。“湿”乃黄疸致病之主因。而风邪仅为诱发因素，“风寒相持”是泛指病邪，犹言“湿热相持”，是脾胃之湿热上犯，中阻、下注之征，最终行于体表而成身体尽黄。谷疸，虽有“寒热不食”一句，此乃湿热郁于中焦，营卫之源壅塞不利，是邪在于内而症见于外，故发“寒热”。