王振东名中医对黄疸病辨证论治（下）

发布时间：2019-10-10　　浏览次数：1436 次　　 　　

     王振东名中医对黄疸病辨证论治（下）程贤文      

  明病位，脾胃中焦

《金匮要略·黄疸病脉证并治》首条就云“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。”一句“脾色必黄，瘀热以行”，既明确了黄疸的基本病变脏腑在脾胃，又强调黄疸的发病关键在于邪热瘀滞，郁闭不通，邪无出路，深入血分的病机特点。

仲景明言：“脾色必黄”，而不言“肝色必黄”，可见按仲景本意，黄疸的病变中心应该在脾胃，与现代将本病归于肝胆病变，认为是肝胆失于疏泄，胆汁外溢所致有别。仲景宗《素问·阴阳应象大论》之“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，在色为黄”及《灵枢·经脉》“是主脾所生病者……溏瘕泻，水闭，黄疸”的理论。认为黄疸病机多为胃热脾湿相互熏蒸而致。脾胃为仓廪之官，主运化，脾宜升则健，胃宜降则和，脾胃气机升降有序，则水谷得化，生化有源，若湿热之邪困阻中焦，或脾运不健，水谷不化，湿邪内生则脾胃失和，发为黄疸。《金匮要略·黄疸脉证并治》云：“趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷；紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。”虽然病因多端，然其病机则归于脾胃失和，通观全篇，不论是谷疸、酒疸、女劳疸；也不论其病因是湿热、寒湿、饮食所致，其终皆在于中焦脾胃受损而发病。盖脾为太阴湿土，主宰中州，邪损脾胃，运化失司，水湿内停，湿郁久化热，湿与热相持，如油入面，难解难分，上不得越，下不得泄，外不得汗，熏蒸内邪，彻于周身，溢于肌肤发为黄疸。大抵湿胜则黄色晦暗不鲜，热胜则色鲜如橘皮，而黄疸之疾，见黄之外，临床患者常出现倦怠乏力，纳谷不香，脘胀腹满，恶心呕吐，厌食油腻，四肢苦顿等症，皆由脾运不健，胃失和和降使然。故其病机关键在于脾胃中焦。治疗上一直行之有效的方剂，如茵陈蒿汤，茵陈五苓散以及后世的茵陈术附汤等都是从太阴脾或阳明胃论治的。仲景论治黄疸侧重脾胃的思想对后世影响深远。隋·巢元方在《诸病源候论》中说：“黄疸之病，此由酒食过度，水谷相并，积于脾胃”，金·成无己在《伤寒明理论》中云：“大抵黄家属太阴。太阴者脾之经也。脾者土。黄土色。脾经为湿热蒸之，则色见于外，必发身黄。”明·李中梓在《医宗必读》中对其论述：“黄者，中央戊己之色。故黄疸多属太阴脾经，脾不能胜湿，夏挟火热，则郁而生黄”。清·黄元御在《四圣心源》“黄疸根源”一节中认为黄疸，“其病起于湿土而成于风木”，虽意识到黄疸的病变，与肝胆相关，但仍把病变之本归属于脾胃。

细读仲景原文，我们还注意到仲景在对黄疸辨治强调脾胃为病变中心的同时，也注意到其他脏腑所起到的作用与影响，因为脾胃属中焦，属土为万物所归，为后天之本，脾胃的病变，常可影响他脏，既可旁涉肝胆，又可上及于心，下达于肾。如“尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾”，示人病有脾、肾之分。伤肾如女劳疸，多由精血衰败，肾虚内热所致，症有“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利”；及病后期，阴损及阳，肾阳衰败，则演变成“腹如水状不治”之证。对于病变影响及心者，仲景亦有论述，如瘀热扰心，血脉痹阻，可出现“其人如狂”的证候，见《伤寒论》太阳病蓄血发黄证；若湿热内蕴，上蒸于心，心神被扰，出现“心中懊恼而烦”或“心中如啖蒜齑状”者，可用栀子大黄汤清心除烦。上述证治，其蕴涵着黄疸病可从心从肾而治的思想，确具有现实指导意义，为我们辩治某些黄疸病提供了可靠的理论依据。

述病机，瘀而不通

黄疸其病位在中焦脾胃，致其发病之机，仲景提出了“瘀热以行”，“瘀热在里”。一个“瘀”字真正值得玩味。从语言文字角度看“瘀”字有二义：其一为积血。许慎《说文解字》中明确指出“瘀，积血也”，另一义为郁结，闭而不通。考仲景论述黄疸病机，一句“瘀热以行”囊括两层意思：一者瘀而不通，邪无出路。《伤寒论》236条：“阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。此条明述，湿热郁于中焦，营卫之源壅塞不利，邪郁于内而症见于外之黄疸。262条“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”，此为伤寒表邪不解，湿热郁结于里之黄疸。且从仲景表述黄疸病症状时均反复提到“无汗”，“小便不利”，“小便必难”。即湿热之邪郁结于里，玄府不通，外不得以汗而解，内不得从二便而去，瘀而不通，邪无出路，“但头汗出，齐颈而还，余处无汗，小便不利，身必发黄”，“若湿不得下泄，热不得外越，则湿与热合，发为湿热黄疸”。并明确告诉“阳明病发热汗出，此为热越，不能发黄”。叶天士在《临证指南医案》中指出：“阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄，与胃之浊气共并，上不得越，下不得泄，熏蒸遏郁，侵于肺则身目俱黄，热流膀胱，溺色为之变赤，黄如橘子色”。近《伤寒论选读》亦认为：“瘀热，瘀与郁可通用，即邪热郁滞在里之意”。

二者血分瘀滞。不少学者认为“瘀热在里”明示黄疸病入血分，其病机关键是在血分的瘀滞。唐容川在《金匮要略笺注补正》中指出：“瘀热以行，一个瘀字，便见其黄皆发于血分，凡气分之热不得称瘀，小便黄赤短涩而不发黄者多矣。”，“故必血分湿热乃发黄也”。程国彭《医学心悟》也指出“瘀血发黄，亦湿热所致，瘀血与积热熏蒸，故见黄色也”。张璐在《张氏医通》中则谓：“诸黄虽多湿热，然经脉久病，无不瘀血阻滞”，进一步就久病入络，深入血分而致瘀血发黄的病机加以辨析。实际上仲景对黄疸血分证的论述亦颇为精湛，他认为黄疸之患，病有在气在血，证有实有虚，或虚实夹杂，血分之证多由气分之邪传变而来：一是太阳病不解，邪热随经入腑，瘀热互结而成，如《伤寒论》第109条、第129条所论；一是由误治伤正，邪热深入营血所致，如《金匮要略》黄疸病篇第7条所论，辨证方法主要通过皮肤面目色泽，腹部体征，二便及神志来判断，认为凡身黄而黑，或目黄黑带青，腹部硬满急痛，大便泻下黑色，小便自利，其人如狂或喜忘者，应考虑黄疸病在血分，且治疗上有硝石矾石散，抵当汤二方之立。

上述论述可见仲景“瘀热以行”一句，既明确表述了黄疸发病的病机特点，又告诫人们黄疸之辨须分气血，他的这一精神对后世的影响和启发是深远的。正如秦伯未先生在《谦斋医学讲稿》论及肝病时所概况的“其始在气，继则及血”，黄疸之病在气则为湿为热为郁，在血则为滞为瘀。当代著名肝病专家关幼波先生指出：黄疸是由于湿热胶固之邪入于血分，阻滞百脉，逼迫胆液外溢，浸淫于肌肤所致。提出“治黄必治血，血行黄易却”的主张，自当启迪于仲景。

论治则  通利立法

仲景在总结前人基础上，结合临床实践，确立了黄疸病辨证论治体系，他明察秋毫，不但提出了“诸病黄家，但利其小便”，“当以汗解之”，“当下之”，“于寒湿中求之”等治疗原则，而且临证运用灵活，汗、吐、下、清、温、和、消、补八法倶见。是以后人论治黄疸多宗仲圣之意，惯使仲景之方。笔者细研仲景治黄要旨，认为仲景辨治黄疸的最大特色在于“通利”立法，给邪以出路。无汗，小便不利，邪无出路，湿热瘀郁不解是产生黄疸的根本原因。无汗则热不得外越，小便不利则湿不得下泄，湿邪合邪，郁积不化，便要产生黄疸，要点是“瘀热在里”，是以仲景论治黄疸虽八法皆备，但其要旨在于“通利”。以中焦脾胃为病变中心，根据病势上下不同，表里之别，仲景细察明辨，层分缕析，因势利导，给邪以出路，务使湿热瘀结之邪得以从汗及二便而解。“诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之.......”。“酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥；其脉浮者，先吐之；沉弦者，先下之。”表明了病有表里上下之分，治应因势利导，给邪以出路的辨治思想。正如王安军总结的张仲景给邪之出路有四：口、鼻；前后二阴；汗孔；腧穴^[4]。如病变趋表者，表实用麻黄连翘赤小豆汤宣通玄府，解表去黄；表虚用桂枝加黄芪汤通阳益气解表。病在胃及胸膈之上者，“酒黄疸，心中热，欲吐者，吐之愈”，用瓜蒂散涌吐退黄。若湿热蕴蒸脾胃而涉及肝胆，外不能从汗而解，内不能从小便而出，逼迫胆液不循常道，溢于肌肤而发为黄疸，仲景以茵陈蒿汤，栀子大黄汤清热祛湿，两方皆用大黄通下泄热，使邪热从下而出以退黄；若病在中下，湿热壅结阳明腑实，使胃失通降，肠失传化，仲景更以大黄硝石汤通里攻下；若湿重于热，则用茵陈五苓散通尿利湿，除热退黄。对湿热黄疸仲景喜用茵陈、山栀、大黄三味。茵陈清热利湿，疏肝利胆，清而能通；山栀清泄三焦，通调水道，使湿热从小便而去；大黄通腑泄热，又能入血祛瘀，正合黄疸“瘀热在里”之机，是以仲景治黄之剂用大黄者最多，《神农本草经》谓其“下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，安和五脏”。而仲景治黄疸“通利”立法中最具特色的是将活血祛瘀贯穿整个治疗黄疸的过程。故仲景治疗黄疸诸方中多加入活血化瘀药物，如赤小豆、大黄、桂枝、山栀等。而且用“硝石矾石散”消瘀利湿治女劳疸有瘀血者，其中硝石《药性论》谓：“破血，破积，散坚结，治腹胀”。《神农本草经》“主五脏积热……推陈致新，除邪气。”此方用硝石入血分而消坚。用抵当汤逐瘀破结，凉血散血治蓄血发黄。故王津慧总结仲景治黄活血表现为清热利湿退黄，必当活血；发汗利湿退黄，兼有活血；攻泻里热退黄，势必活血；温化寒湿退黄，不忘活血。据此著名肝病大家关幼波更是提出了“治黄必治血，血行黄易却”的治疗思想。当今已有大量临床研究报道治疗黄疸时加入活血化瘀的药物比单纯用清热利湿解毒药疗效好。