黄疸病治疗案例六

发布时间：2020-10-10　　浏览次数：1315 次　　 　　

医案六  

患者李某某，女性，48岁。因“发现身黄目黄尿黄伴表情淡漠半月余”于2018年6月20日住院治疗。

症见：身黄、目黄、小便黄如浓茶色，伴表情淡漠，精神疲倦，少气懒言，时气促、胸闷，心慌，四肢乏力，纳眠差，小便少，大便正常。家属诉患者近日烦躁不安，夜间难以入睡。

既往有甲状腺功能亢进17年，甲亢反复发作曾手术及碘131治疗。继发性甲状腺功能减退1个月口服药优甲乐1粒po qd。有慢性心力衰竭，心功能Ⅳ级、甲状腺功能亢进性心脏病、心房颤动、毒性甲状腺肿、中毒性肝炎、脑梗死、继发性甲状腺功能减退症病史1年余，患者曾多次在心血管科住院治疗，平素口服阿司匹林肠溶片、氯比格雷片等药物治疗。

查体:T 36.7℃、心电监护示P78次/分、R18-20次/分、BP93/66mmHg，神志清，表情稍淡漠，少语，对答基本切题，反应稍迟钝，查体配合，全身皮肤粘膜及巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔偏大，直径为5mm，对光反射灵敏，颈静脉怒张，双肺呼吸音减弱，左侧明显，未闻及湿啰音及哮鸣音，心界左下扩大，心尖抬举样波动，波动范围扩大，心率78次/分，律尚齐，心音强弱不一，二尖瓣及三尖瓣区可闻及收缩期3/6级杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肝肋下可触及，双肾区叩区痛（-），双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力因患者不配合未查，扑翼样震颤未引出。舌质红，苔少，脉微细。辅助检查:N末端B型脑钠肽2559pg/ml。肝功能：TPROT 54.3g/L ，ALB 28.4g/L，A/G 1.10，TBIL 188.93umol/L，DBIL 127.70umol/L，IBIL 61.2umol/L，TBA 22.3umol/L，PA 69mg/L。凝血功能：凝血酶原时间21.2秒，国际标准化比值1.91，纤维蛋白原1.270g/L，PT活动度42.00，部分凝血活酶时间42.4秒，凝血活酶时间20.6秒，抗凝血酶III21.0%。自身免疫性肝病四项、病毒性肝炎未见异常。

西医诊断：1、黄疸性肝炎（药物性肝损伤）2、慢性心力衰竭 心功能III级。中医诊断：1、黄疸病2、胸痹病 证属“气阴两虚兼湿热内蕴证”，治以益气养阴、利湿退黄。方拟生脉散合茵陈蒿汤加减，具体方药如下：

人参5g,麦冬10g,五味子5g,炙甘草10g,炒白芍10g,厚朴10g,石菖蒲15g,瓜蒌皮10g,枳壳5g,茵陈20g,金钱草30g,牡丹皮10g,丹参15g,茯苓皮15g,甘松10g。

3剂，水煎服，日一剂，少量频服。

二诊（2018-06-23）：药后，患者神志转清，对答基本切题，少气懒言改善，胸闷气促较前缓解，双下肢浮肿减轻，胃纳较前好转。效不更方，继服7剂，患者神清，无表情淡漠、可准确对答，精神状态明显好转，笑颜相对，身目黄染较前减轻，无胸闷气促，偶心慌，乏力改善，纳眠尚可。2018-07-01复查肝功能：肝功能：TPROT 56.0g/L， ALB 29.5g/L，TBIL 148.22umol/L，DBIL 109.28umol/L， IBIL 38.9umol/L，ALP 153U/L，TBA 34.4umol/L，PA 51mg/L；凝血功能：凝血酶原时间19.1秒，国际标准化比值1.73，纤维蛋白原1.200g/L，PT活动度45.00，部分凝血活酶时间55.3秒，凝血活酶时间19.4秒，抗凝血酶III20.4%。黄疸指标及凝血功能较前均有改善。

按：施教授指出，缘患者不慎感染药毒，湿热疫毒之邪内蕴中焦，熏蒸肝胆，肝胆失于疏泄，胆汁外溢于肌肤，或上蒸头面，或下注膀胱，故见身目小便俱黄；湿邪为阴邪，阻遏气机，且肝病日久及脾，脾虚运化乏力故见肢体乏力；湿邪内蕴心肺，故见胸闷气促心慌；湿邪蕴于四肢末梢，故见水肿。《伤寒论》少阴病篇总纲提到“少阴病，脉微细，但欲寐也”，同时少阴病可见“心烦”、“时自烦，欲去衣被”，实则患者并非短期起病，实为久病，由阳证转为阴证，证属少阴病，结合患者舌红、少苔、脉微细，当为气阴两虚、湿热内蕴之证，故方选生脉散以益气养阴、茵陈蒿汤清热利湿退黄，方加枳壳、厚朴理气消胀，使补而不滞，配伍石菖蒲、瓜蒌皮以化湿开胃、开窍豁痰、醒神益智，佐以甘松理气止痛、醒脾健胃，《开宝本草》言本品“主恶气，卒心腹痛满”。