安康市中医医院官方微信
DFAPP技术研发推广运用
发布时间：2020-10-12 浏览次数：643 次
DFAPP系统研究现状
血浆置换术：血浆置换术（PE）早在1978年由Beteridge提出，用于治疗高脂血症性急性胰腺炎，通过血浆分离器分离并丢弃血浆，将血球成分输回体内，然后补充异体同型血浆或血浆蛋白维持血容量的稳定，该方法对高脂血症性急性胰腺炎改善症状、减轻炎症、改善生化指标以及降低复发率临床是有效的[53]。PE虽可效降低患者甘油三酯，但治疗次数较为频繁、效率低，并且导致了血浆中白蛋白等有用成分的丢失。补充大量异体血浆不仅需要充足的血浆资源，而且增加了了输血不良事件的发生及经血液途径传播传染病的风险，目前临床运用较少。据报道［54］，PE 治疗后TG可降低了85％，PE不仅可以改善HLAP的预后，还可以通过去除促炎介质和细胞因子来降低AP的炎症反应，但是Bi-TPAI 试验进行了分别接受强化胰岛素及PE 治疗，以TG水平降至5.65mmol/L所需的时间作为主要终点的研究，试验证明PE 并不优于强化胰岛素治疗。因此单纯血浆置换技术目前国内临床运用较少。
双重血浆置换术：近年来双重血浆置换术（DFPP）治疗高甘油三脂血症临床疗效是明确的，此法仅丢弃致病性大分子物质，血浆损失量较少，因此一般无需补充异体血浆，只需补入少量的晶体或胶体液维持血容量，节约了血浆或蛋白资源，降低了变态反应及经血液传播疾病的发生率，DFPP亦被广泛应用于神经系统疾病、风湿免疫性疾病及血液系统疾病的治疗中。DFPP可在短时间内处理更多的血浆，清除效率应该较PE更高，同时减少异体血液制品输入，降低输血相关并发症的发生率，是一种安全有效的高脂性胰腺炎治疗方法，被临床临床推广运用。国内多家医院临床研究证明DFPP术可快速降低血脂同时减轻SAP病情恶化，如龚建荣等研究发现，DFPP 不仅能够快速降低血脂水平，还能够缩短患者的住院天数、入住ICU 时间、禁食时间、生长抑素或类似物使用时间 ，快速缓解病情，另外与传统治疗相比，虽然DFPP 价格昂贵但其大大缩短了住院时间及入住 ICU 时间，从医疗费用上看似乎更经济。临床上对于轻度中度高脂性急性胰腺炎用之有效，但对重症急性胰腺炎仍需要DFPP术后联合持续性滤过或者灌流治疗抑制炎症因子风暴。国内蔡树冰等研究双重滤过血浆置换治疗高脂血症性急性胰腺炎的效果[55]，通过观察64例HLAP患者，传统治疗组32例只接受传统的内科治疗，DFPP组32例，在内科传统治疗基础上给予DFPP治疗，结果 与传统治疗组比较，DFPP 组APACHEⅡ评分降低，血清TG浓度显著下降，禁食时间和住院时间明显缩短，得出DFPP可以迅速降低 HLAP患者血清TG浓度，显著改善临床症状，是治疗HLAP快速、有效、安全的方法。龚建荣等[56]研究DFPP治疗36例高脂血症性重症急性胰腺炎临床疗效，观察结果提示DFPP 组患者在住院天数、入住 ICU 天数、禁食天数、生长抑素或类似物使用天数均明显少于对照组，差异均有统计学意义；治疗7 d 后两组在甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL）水平均明显低于本组治疗前，高密度脂蛋白（HDL）水平明显高于本组治疗前，同时DFPP 组 TG 水平明显低于对照组，HDL水平明显高于对照组，差异均有统计学意义，也得出DFPP能够快速清除HL-SAP 患者血清中的血脂从而快速缓解急性胰腺炎的进展 ，对急性胰腺炎的病情控制、转归具有重要临床意义。张鹰等[57]观察双重血浆置换联合苯扎贝特对58例高脂性重症胰腺炎临床疗效发现，联合DFPP治疗组患者的血清淀粉酶、中性粒细胞、白细胞计数均显著低于单独治疗组，三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇水平均显著低于单独治疗组，腹痛缓解时间、血清淀粉酶恢复时间、住院时间均显著短于单独治疗组，而且病死率也显著低于单独治疗组，均有统计学意义，联合治疗能够以较快的速度促进患者血脂水平的降低，使患者在较短时间内康复，具有较高的有效性与安全性。
组合式血液净化治疗:连续性血液净化治疗（Continuous Blood Purification Therapy，CBPT）能够清除中小分子的炎症介质并纠正水电解质及酸碱失衡，而血液灌流模式（HP）能够通过吸附装置清除中大分子致病溶质，这两模式者结合常用于重症急性胰腺炎(SAP）的救治。采用CBPT和HP的SAP患者的APACHE II评分、SOFA评分、HR、TG水平以及包括白介素和TNF包在内的细胞因子水平均有改善。CBPT治疗HLAP虽然尚有争议，但在早期SAP患者不仅出现内环境紊乱，同时伴有过度炎症反应，许多专家认为早期开展CBPT对防止病情加重有益。鉴于SAP患者常合并急性肾功能衰竭、低血压，CBPT更加符合人体血流动力学，更有助于容量的稳定和内环境的平衡。HLAP患者接受PE治疗至TG<5.65 mmol/L，进行 CBPT直至症状消失，与仅接受CBPT比较，HP+CBPT联合序贯治疗可改善28天死亡率，缩短ICU住院时间和达到目标血脂水平的时间,研究者[58]同时采用CVVH+CPFA序贯联合模式，除了减少了血小板等有形大分子的物理损坏发生率，在疗效上取得相同的结果。目前在陕西省内如西京医院、西安交通大学附属第一、第二医院均在开展运用于HL-SAP，取得较好的疗效,但以上这两种模式均需要耗费患者12h-24h，甚至更长时间，且两种模式要分次完成，加重了患者医疗费用。
双重滤过吸附血浆置换术（DFAPP）：申请人2017年在浙江大学第一附属医院学习李兰娟院士团体的“李氏人工肝”，2018年再次在四川大学附属华西医院血液净化中心进修学习半年，2018年底在安康市中医医院全面开展血液净化技术在消化、肝病急危重症中的临床运用。目前开展的技术模式有DFAPP、PE、PA、DPMAS、PDF、CPFA、CPEFA、DFPP、CHDF、CHF、CVVH等10余种血液净化疗法，共计140台次，其中DFAPP共计20例人次。该项技术与本市同等三甲医院开展的治疗HL-SAP技术比较属于领先和独一份的；与本省及国内多家大型三甲医院相关血液净化技术比较，仍属于独一无二的，目前在我国及国外文献中无人报道，申请人拟近期发表论文报道该技术前期临床治疗经验于《中华消化病杂志》。考虑到高脂性重症急性胰腺炎应尽早行床旁血液净化治疗，2019年12月中国急性胰腺炎诊疗指南提出采用持续性血浆滤过吸附(continuous plasma filtration adsorption，CPFA) 模式治疗，临床上CPFA模式包括血浆灌流、双重血浆置换、胆红素吸附等方式。针对高脂血重症胰腺炎目前临床医师多采用双重血浆置换先祛除甘油三酯，或采用连续性静脉-静脉床旁透析或血液灌流治疗高炎症反应，需要2-4个工作日或更长时间完成，但不能全面且快速的有效清除甘油三酯、脂肪酸以及各种细胞因子、内毒素。研究者构想既可有效清除患者体内中分子物质如内毒素、炎性介质、细胞因子等，又同时清除大分子如甘油三酯的模式，创造性结合DFPP和CPFA两项技术，国内首次提出和开展双重滤过吸附血浆置换技术（DFAPP）治疗HL-SAP，前期临床观察20例采用DFAPP显著的提高HL-SAP治愈率，缩短病程，降低复发率DFAPP治疗是HL-SAP一种行之有效、经济实用、操作简单的方法。DFAPP技术采用血浆分离器（OP-08，膜孔径0.3μm）分离出血浆，串联血浆成分分离器（EC-50，膜孔径0.035μm）滤除大分子，并联离子交换树脂（HA330Ⅱ）吸附剂吸附中分子，进行血浆分离滤过吸附治疗，可快速高效清除体内甘油三酯、脂肪酸、内毒素、炎症介质、细胞因子、酚、硫、醇等分子。治疗过程需要动态监测动脉压、静脉压、滤过压、外部压力、跨膜压值，动脉、静脉压力上限300mmHg，跨膜压力维持低水平治疗时间可有效延长，上限35-40mmHg，外部压力维持40-130mmHg之间，采用维持低分子肝素抗凝和或枸橼酸抗凝，血流量维持在100-120ml/min，一级膜血浆分流量为1600-2000ml/h，二级膜滤器血浆丢弃量为160-200ml/h，再循环血浆量有压力动态调控，治疗过程根据实际压力变化可能涉及再冲管20-30分钟，治疗时间4-6h，生理盐水补充滤液丢弃量。在治疗时间、医疗费用上均比组合式血液净化模式节约。因目国内外前尚无关于DFAPP技术机制及临床研究的相关文献报道，本技术在本市、本省、国内临床运用处于领先水平，故在此不赘述研究报道。
重症急性胰腺炎的病因中高甘油三脂血症（HTG）已成为其独立危险因素，发病率、死亡率、复发率逐年升高趋势。报道肥胖及高脂血症与急性疾病的不良结局有密切相关，研究者前期主持安康市科技局项目（2019AK2019S-F-14)发现安康市高甘油三脂血症发病率高达32.95%，同期参与十三五国家重点研发计划课题（2018YFC1344504）发现本市高甘油三酯血症伴脂肪肝发病率高达21.49%。HL-SAP发病机制涉及脂肪酸毒性、细胞因子风暴、微循环障碍等，尚未完全明确，内科保守治疗十分棘手，其发病率、复发率和死亡率均较高的疾病已成为严重危及我国人民健康和生命的重大疾病之一，是重大的卫生健康问题。国内外多项研究表明持续性血浆滤过吸附(CPFA)是治疗SAP的有效方法之一，CPFA可有效清除细胞因子，对于HL-SAP治疗需要联合使用双重血浆置换术（DFPP）。我们团队创造性结合CPFA和DFPP两项技术要点，在国内首次提出双重滤过吸附血浆置换术（DFAPP）并前期运用临床，一次性解决HL-SAP高甘油三脂和细胞因子风暴两大核心病机，治疗本病在陕南地区独树一帜，国内此项新技术研究尚属罕见报道。
无可厚非，DFAPP技术治疗HL-SAP 在针对其核心发病机制上是一举多得的有效治疗方法，在作者前期20例临床对照观察中已显示了其独特的净化作用，为进一步观察其更大数据下的临床研究和对细胞因子风暴调节作用机制，以探索和寻找重症胰腺炎的有效治疗方法和研究靶点，这都是医学研究该病的技术领域和趋势。