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中医临证感悟:首选药浅说

发布时间:2023-05-31  浏览次数:250 次     来源: 中医尤显列医话   

清代医家曹颖甫认为:"凡治一病,必有一病之主药。"一病之所以会有主药,是由于一种疾病所用的各味药物之间存在着疗效的差异,一般以疗效最佳者即为该病之主药。值得一提的是,这种疗效的差异必须建立在同类药物的相互比较基础之上。因为任何一种疾病的用药皆是多种类的,各种不同类别的药物,药理作用亦不同,其相互之间也就无法比较疗效的优劣,故主药应该是由同一类别的药物相互比较疗效而产生。

仅以治疗冠心病的主药为例,有人以丹参为主药。其原理在于,冠心病之血瘀位在心及心包络,而丹参正主入心经,且又专走血分,因此最擅长化心脉中之瘀血。如《本草求真》:"丹参,书载能入心包络破瘀一语,已尽丹参功效矣。"也有人以瓜萎为主药。如《本草思辨录》:"栝萎实之长,在导痰浊下行,故结胸胸痹,非此不治。"那么,丹参与瓜蒌相较谁为治疗冠心病的主药呢?二者的药理作用判然有别,无法较其主次,所以丹参乃是与川芎、三七等同类诸药相较而为活血化瘀类药物中的主药;瓜蒌乃是与半夏、海藻等同类诸药相较而为化痰类药物中的主药。如果从广义的角度而言,则丹参、瓜蒌又同为治疗冠心病的主药。同理,冠心病一病用药中的祛寒、通胸阳、通心脉以及止痛等诸类药物亦各有其主药。综上可知,一病之主药是多元的,广泛地存在于该病所用药物的每一类别之中,即每一类药物中皆有所治疾病的主药。


在日常临证中,不论治疗任何疾病,组方时首先被选用者多为主药,故中医先贤主药的含义亦即现代中医所谓的首选药。

一病所用的各类药物中首选药的确认,常是由该药对所治疾病的良好疗效所决定。同时,还应该将以下几点作为确认首选药的重要参考依据:


①根据前代中医的用药经验:如《医学启源》以半夏"治太阳痰厥头痛,非此不能除",所以半夏应是头痛一病所用化痰类药物中的首选药。川芎是公认的止头痛要药。如《本草求真》:"川芎头痛必用。"张石顾:"川芎治少阳、厥阴头痛及血虚头痛之圣药。"李果:"头痛必用川芎。"所以川芎应是头痛一病所用止痛类药物中的首选药。


②根据现代中医的用药经验:用丹参治疗冠心病,前代中医鲜有论述,至清代张锡纯及《时方歌括》《种福堂公选良方》等医籍中才初见端倪。现代中医医家经验证实,用丹参治冠心病,总有效率可达80%以上。有人检索众多治疗冠心病的临床用方发现,出现频率最高的药物即属丹参。亦有人做过实验,在一些复方丹参制剂中,起主要作用的仍是丹参。所以丹参应是冠心病一病所用活血化瘀类药物中的选药。又,治疗心力衰竭首用附子一药以助心阳,近年来颇受诸多学者推崇。如高学敏等所说:"本品辛甘热,为纯阳燥烈之品,效力强大。能上助心阳以通脉,中温脾阳而散寒,下补肾阳以益火,能复散失之元阳,有回阳于顷刻之间之功效,为'回阳救逆第一品药'。"邓铁涛等著《实用中医内科学》也认定:"益气、温阳是心力衰竭治本的重要治法,以真武汤、四逆汤、参附汤为基本方剂,参、附为首选的药物。"所以附子应是心力衰竭一病所用助心阳类药物中的首选药。


③根据古今中医独特的用药经验:遵依中医传统的用药模式,慢性胃炎用清胃热药一般多选用诸如石膏、知母之类。但《本草新编》一书却独有卓见:"蒲公英,亦泻胃火之药,但其气甚平,既能泻火,又不损土,可以长服、久服无碍。凡系阳明而胃气自生。试看北地妇女,当饥馑之时,三五成群,采蒲公英以充食,而人不伤者,正因其泻火以生土也。夫饥饿之人,未有不胃火沸腾者,用之实有相宜。不可以悟蒲公英之有益而无损乎。但其泻火之力甚微,必须多用一两,少亦五钱,始可散邪补正耳。"现代很多医家亦证明,首选蒲公英清胃热以治慢性胃炎,常能取得良好的疗效。如胡建华主张,在治疗慢性胃炎过程中,可融合一些清热药如蒲公英最为适宜,清热而不苦寒,且有健胃作用。所以蒲公英应是慢性胃炎一病所用清胃热类药物中的首选药。


还有很多学者常根据药物的出现频率确认首选药,亦颇符合众意归一,必是卓识的原理。


如治疗耳源性眩晕(梅尼埃病),有人统计分析125篇报道中共用药85味,其中重复4次的药物有17味:白术、泽泻、茯苓、半夏、白芍、党参、生姜、生地黄、牡蛎、天麻、桂枝、当归、黄芪、钩藤、菊花、代赭石、甘草;重复7次的药物有8味:白术、茯苓、泽泻、半夏、白芍、党参、生姜、生地黄;重复10次的药物有5味:白术、泽泻、茯苓、半夏、生姜,其中半夏、茯苓重复16次。从而认定白术、泽泻、茯苓、半夏、生姜是治疗耳源性眩晕(梅尼埃病)的首选之品。


如果各归其类,白术应该是健脾益气类药物中的首选药;泽泻、茯苓应该是利水渗湿类药物中的首选药;半夏应该是化痰类药物和止吐类药物中的首选药;生姜应该是止吐类药物中的首选药。

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