如何拯救悬崖边的阴阳

发布时间：2024-03-13　　浏览次数：51 次　　 　　来源： 满山芳草仙人药 　　

我常说，推到极致能看到本质。从至今介绍的古人医案可见，他们笔下大多都处于极致的状态，从中可以窥见生命和医理的本质。比如本篇要介绍的来自余听鸿的一则医案。

时年余听鸿35岁，此案经历了颇多波折。直至最后关头，用药方才精准，病人得以脱险，与医者当时尚未足够成熟有关。

但我们也要能看到，一位年轻的医者，在那样惊险的情形下，还能短时间内，不断自省、正确取舍、迅速改进、最终取胜，其所展现出来的卓越医家所具备的素养和品质。

在那一年的夏天，农历七月，余听鸿受此案的病人邀请，到当地开诊。当时，温热大行，病诊甚多，每日应接不暇，直到腊月，余听鸿因事不得不返程回乡。历经五个月，这位病人也必定是随余听鸿忙前忙后，劳碌不已。

腊月初五，余听鸿与之告别时，病人说身上发斑疹已有两日。当时俩人都未在意，余听鸿留下辛凉解肌方，便离开了。等他一回到家，便接连收到关于病人病危的急报，只能迅速返程。再见到病人时已是腊月二十三日的午后，这时距离病人发病（腊月初三）已有二十天了。

首先来看下，病人初发疹时，“两股两胫及手腕等处，起红斑如豆如粟，视肌肤稍高，色微紫而不鲜泽，有时作痒”，余听鸿当时认为是“冬天温暖，风热所致”。真的只是这样而已么？

开头介绍过，病人先是经历了长达近半年的劳碌。待俩人告别时，河水皆已结冰，可见冬日之寒。从疹色发紫和皮肤发痒来看，属热没错，但发而未透。郁于里的热势，尚不明其浅深轻重。病人无法顺畅透发的原因正是在于，正气虚疲，以及外寒裹束。

余听鸿轻敌了，寻常的辛凉解肌方根本无法与病势相抗衡。

当俩人再次相见时，余听鸿惊呆了。病人形容十分狼狈，囚首丧面，色亦黧黑，发根上逆，大便血利滑泻，手足拘束，如同桎梏，身上红斑，皆聚成块，大骨骱处及肩胛、尺泽、足膝、环跳、足胫等处，俱结红色一块，坐不能卧。

二十天的功夫，一个好端端的人就这么濒临死亡，余听鸿不禁想哭。

细问之下，得知初六日身起红斑，并无所苦，但到了十一日，即胸中痞闷而呕，且有寒热。

这短短一段话里，包含很多信息。

郁热不断地以斑疹的形式往外透散，说明之前体内的郁热之势极重极深极猛。几天后，胸中痞闷而呕，是因为气机无法有效外达了，因而有余于里，造成了内部气机升有余，同时郁热博液酿痰，亦或酿成有形而积于胸膈。

至于为何气机无法外达，还是因为上文所说的正虚和外束，同时，数天来的发疹也在消耗大量的气阴，正虚日益严重。

正已虚馁，外有寒束，内有郁热。

气机郁于里不能外达，无法布表温煦，因而恶寒；郁热势重，欲散热而不畅，因而发热。

此时本应适当补虚，解散外束，以助气机外达；培补郁热和斑疹消耗的津液，以助透散之资；并清解热势。

但那天病人找的医生，眼里只看到了病人的恶寒。见寒治寒，给他开了高良姜、两头尖、吴萸、红豆蔻、官桂、香附、干姜等药，病人服用两剂后，觉胸中更阻，大便秘结。

热更盛，津更亏，结更甚。本来只是出入不畅，现在升降之门也被关上了。

到了腊月十五日，病人突然大便下血甚多。下血绝对不是件好事，但是倘若没有这个下血，病人肯定等不到二十三日下午再见余听鸿。

气机和郁热好歹能有个出口，为病人争取到了救命的时间。

从十五日开始，病人每日便血泄泻，日夜无度。在余听鸿到达之前，又连服凉血止血药。随之斑疹渐收，聚于骨骱，而手足拘曲，寒热亦止。

下血无度，郁热大多已随便泄。后期泄泻不止是因为正气已不足以收摄了。这时频用大量寒凉药，致正气彻底歇菜。寒热止，斑疹也停止透发，渐收内陷，津血近亡，手足拘曲。

余听鸿诊其脉，细而弦紧，舌苔白滑而润。结合病人的症状，阴阳已是俱在悬崖边了。

余听鸿分析道：斑由冬温而来，热阻胸中，肺气不宣，则气逆而呕。被裴姓医辛热大剂，劫动血络，阴络受伤，血从下溢。大便血后，血不能养筋，则筋拘束不伸。正气下陷，则斑疹随之而收束，聚于骨空节骱之处而成片。

他认为此证，气机始终未能宣达于表，即“失表”。因而先是参考喻嘉言的逆流挽舟法，用人参败毒散（实际是党参败毒散），寄希望于气机外达，斑疹彻底透发，遂能止利。

病人服用后果然出了汗，斑疹也随之重新散布满体，但是下利便血仍然未止。再服一剂，还是如此。

阴阳如洪水般溃败，岂是败毒散可逆？何况，已完全丧失收摄之力，欲求其升而用辛散药，结果却只能是推波助澜正气之外散。

余听鸿有些不知所措了，请来了同道会诊，有主张用当归赤小豆散加槐花、地榆的，也有主张用阿胶、地黄等药的。

他都没有采纳，因为病人舌象白苔不化，又下利清谷，这些阴药怎堪承受？

他这时想到了，血脱气亦脱，血脱先固气，当服温补。因病人遍身斑疹，余听鸿内心挣扎了一番，最后还是决定舍表救里，用四君子汤，加木瓜、萸肉等，调以赤石脂和米汁。

药服用后，虽继续下利，但病人无所苦，舌滑口和。只是出现了面红目赤，夜不能寐。

阳能立回，但阴难速成，阴不能潜阳而面红目赤，阳不入阴而夜不能寐。

这时众医见状，纷纷建议他转用清热养阴药，但余听鸿一律无视。他认为必须固气升阳，才能止利。于是继续用附子理中汤（党参五钱，白术三钱，干姜一钱，附子一钱，炙草一钱，红枣五枚）。

病人服用后虽所苦，但舌转干黄，渴而不能饮。

接连两方，病人都是服用后没什么不舒服，但燥热之象愈发严重。这是因为正气虚，乐于得补，但阴津难生，无法平衡阳分。阴阳不平，气化难复，虽欲饮而不能。

也难怪众人会认为药不对症。

但余听鸿坚持认为不能用寒凉。这个观点是对的，但是阴阳之间，不能用阴，就只能用阳，也是他到目前为止的局限。

病人继续服用附子理中一剂，这一下，舌苔更是变为焦黑色，扪之如炭，脉仍沉迟不浮，面红目赤，夜仍不寐。

照理说，如此扶阳，病情应该顺利得以扭转了吧，但结果却只是添热而已。

读到这里就能深刻体会到，喻嘉言所说的，当阴分已竭，阳分岂是你想回就回得了的？！（参《四逆救逆》）

余听鸿内心焦灼，只好派人去请前辈邵聿修先生，但需要时日。

他又令病人服用了一剂附子理中，结果黑苔皆剥，舌变干绛色。好在，胃气稍苏，利亦稍稀。如此补气扶阳，中气稍稍得固。

见利稍止，余听鸿在原方中加入生地阿胶，以期补阴。

如果说阳气是扶阳即能稍有起色的，那么阴分是喝了阴药就能生长的么？

非也。需要身体的运化机制以转换成阴分。如今病人是渴而不能饮，气化功能败坏至此，如何运化得了阿胶生地？不但不能运化，还会因此受到进一步的破坏。

于是我们看到，病人服用后，下利又甚，舌转薄白，还增添了呃逆的症状。余听鸿真是苦恼至极，“阴药不能进，阳回而无依，如之奈何？”

只能重新服用附子理中，再加丁香和代赭针对呃逆，服后总算下利稍减。于是接连再服用三剂参术附桂苓草之类，到了正月初二，病人下利得止。

这时另一位丁姓医生到了，他说不妨用些轻清之药，如山栀、连翘、桑叶、杏仁、蝉衣、芦根之属。

一方面治到这里，病家众人见此症面红目赤，舌绛而干，都认为余听鸿用药有误，若不服用丁姓医生之药，实难服众；另一方面，余听鸿也真是没辙了。

只能先少服一杯试试，没想到刚入口，病人便觉寒战，舌转白润，作哕不休，利下又甚。

丁姓医生所处之方，在常人看来，确实并不过于寒凉，但对于一位阴阳俱近亡的病人而言，无疑毒胜砒霜。

余听鸿只能赶紧以理中汤补救，病人哕止。病家还是不信，要求再服半杯丁药，病人遂舌转润薄白，且再次呕逆。这下大家都无话可说了。

大年初三的夜晚，余听鸿请的邵聿修先生终于赶到了。邵先生说病人“舌干而绛，下血极多，血脱则气亦脱。若专服阳药，阴液何存？阳无所依，阴躁即见，岂能久持”。建议用归脾汤合黄土汤去黄芩，“阴药少而阳药多，可保无妨”。

余听鸿也认为很有道理，但是他们都忘了，此方仍有地黄阿胶等阴药。

果然，病人服用后立马感觉背脊寒凉，而药仍从大便流出。

余听鸿此刻似乎是走投无路了！他说邵先生乃常昭两邑医生之冠，无出其右者。他都没辙，还能怎么办？！

既然只有温补服用后无所苦，那么就继续温补吧。即进以鹿角、杜仲、枸杞、附、桂、党参、冬术、炙草、干姜、巴戟、红枣大剂。服三剂，利止，面红目赤仍不退，夜仍不寐。

还是老样子，虽然服温补药，不会呃逆不会发凉，无甚痛苦，但是阳浮更甚，因为无阴可入。

如此到了初六的卯时，病人突然冷汗如浴，呃逆频频，连续不止，已见欲脱之象。

仍是印证了喻嘉言的话，阴亡阳不可回！余听鸿扶了十几天，拼命想要令阳得回，但还是无法阻止阳气的脱亡。

生死关头，余听鸿终于找对了路子，他仅用两味药，附子三钱，别直参一两二钱，令煎浓汁，分三服。

此案的诊疗中，第一次用上了人参，之前用的都是有参之名无参之实的桔梗科党参。

立即出现了奇迹。一服后，病人并没有像之前服用温补药那样发热；二服后，汗稍收，呃亦减。不发热，且汗收，这才是真的阳回。

尽剂后，余听鸿转用党参煎煮四两，令病人终日频频饮用。汗收呃止，而能安寐，面目红色亦退，从此转机。后嗳气不休，再用旋覆代赭汤十余剂而平。

此案可与我之前写的《戴阳》一文互参。

阳分随阴分尽而亡脱。补阳，则无阴可入，补而不能回，且会进一步耗阴；补阴，则中虚不纳不化，不化则阻气，寒凉则伤阳。两者皆用，又不能互相抵消，反而各成弊端。

在最危机时刻之前，余听鸿和其他医者都陷入了或阴或阳的两端。直到最后的最后，濒临亡脱，才想起用重剂人参直接守中。

中气固，则阴阳固。病人暴散而无收，不能再重辛热药助其气散；病人中虚不运，不能再用滋腻药或寒凉药伤其气。

用人参一味，单刀直入，从元气下手，是最为妥帖也是最为精准的。这就是《戴阳》一篇中最后朱丹溪所用的手段。

我个人认为余听鸿最后逆转之方，附子完全不需要用，不过好在有较大比例的人参坐镇，附子更倾向于发挥回阳的正作用。

至于党参，在元气得固后，频服相当于同时大补气阴，尤其是阴津。病人中虚，其他生津药大多偏于或凉或腻，难以接纳，党参生津的同时，又没有这个弊端，因为它本身就能扶助中焦之运化。

从此案我们可以看到，阴分不是你想回就能回的，一者阴分难速成，一者需要足够有力的中焦。在紧急关头，假如素体阴分不亏，或中焦尚能健运，则还有回阳的可能，否则…

所以朱丹溪呼吁要重视人体的阴分，以救滥用燥热药的时弊。但重视阴分，和滋阴，是两码事。

朱丹溪最重视中焦之气，其医案最多使用的药物是人参和白术，正是因为，中焦健运，方能成就气血之生。即便在阴亡阳脱之际，他也是专用人参大补元气以守中，绝不可能因为阴尽而用熟地之类。

本案之极端，恐怕如今大多中医医者一生难以遇到。但是其中所蕴含的诸多医理，却与日常息息相关。这些道理在古人的医案里，越是极致，越见分明。