此证用了血府逐瘀汤后，舌象为何从水滑转为苔少色红？

发布时间：2024-04-08　　浏览次数：23 次　　 　　来源： 满山芳草仙人药　　

昨天有位读者来问的这个问题，是他在阅读一则医案过程中产生的。这则医案与本号之前写的一篇《50天治湿温证》，来自同一位医者。

病人是一位不满三岁的幼儿，却已病近一年。这期间反复呕吐，多次住院检查，诊断为“小儿复发性呕吐”，从这病名可以看到现代医学的局限。

由于这孩子反复呕吐，导致体质虚弱，发育迟缓，经多方治疗不愈后，来找这位医者。

刻下，面色淡白，形痿颈软，呕吐频繁，辗转不安，无力哭闹。大便干结，自汗。舌淡暗，苔薄白水滑，脉弱数。

从医案前后内容来看，这孩子最突出的，有两大问题：一是大便干结，二是盗汗严重。关于前者，医者强调说，病人大便干结非常严重，后来经用15克大黄也没有造成腹泻的局面；对于后者，被褥常因其汗出而现人形。

此证其实不复杂，一眼可见。

由于大便燥结，闭塞下焦，下焦之气不流通，下气不通则上气不降，此为气升有余的原因；气行不利，导致气化不利，此为中焦饮停的原因；气逆结合饮停，此为呕吐的原因；下焦燥结，中焦饮停，气行受阻，郁而生热，这是自汗的原因。

饮停而苔白滑；气化不利，气血乏源而舌质淡暗；久病正馁，且有郁热，因而脉弱数。

上述病机出来后，解决此证的入手处，就在于要向下疏通。

应以润降下气宣滞通脏为治。

如此，下焦之气流通起来，上气得降，且一身之气畅行。

但正如《借吴又可》一篇中所说的，医者往往容易，见X治X。

此证的X就是“中焦”。也就是说，误治往往在于，见中焦治中焦。

吴又可比较文气，说你想要南风吹进来，得把北门打开，才能形成流通。

本号在《刚痉》一篇中，则直接用了马桶的譬喻。

当马桶堵塞，水向上溢出时，当下立即产生的思维，应该是疏通马桶。

此证同理，当气机上逆时，当下第一考虑的，应该是下气不通，向下疏通。

倘若不解决下焦的问题，而如此案的前医们那样，试图用辛燥药来化中焦之湿，就相当于马桶水上溢时，不去疏通管道，而是去买干燥剂，丢进水里，试图令水下行一样。

如此治疗，即如刘河间所言，丝毫动弹不了郁结之实邪，反而会因药物辛燥之性，重伤气阴。

而这恐怕就是后来的叶天士，强调诸多内伤疾病，不得滥用刚燥的本质。

我曾想过，医者不至于无知到见燥用燥吧，必然是惑于外显之湿象，而蛮用燥药。

现在看来，这其中，燥湿并非问题的本质，而是气机的运行，升降出入，才是本质。

不过这是后话了，以后再详谈。

本案医者在治疗期间，经过宣通之剂结合15克熟大黄后，病人夜间的盗汗症状得以消除。

这点可与之前《自汗》篇中，何炎燊的第一则医案互参。何老用的就是化滞通腑法，得大便降浊而郁热下泄，郁热得泄则汗止。与本案的机理一致。

同时，如此治疗后，呕吐的频率也降低了，从每1~2周减缓到每隔数周。

但是大便干结并没有得以解决。

前法通腑只能解决之前的积滞燥结，但病人长期形成的腑气问题，不是一朝一夕之间可完全恢复正常的。

只要大便干结，就仍会形成上述的恶性循环。

接下来，医者结合外治法，施灸病人的肾俞穴。并参考李东垣的通幽煎，而选用了血府逐瘀汤。他认为后者是前者的升级版，有良好的通便作用。

他用血府逐瘀汤加减治疗了大半年，病人未再复发呕吐。但此时，病人的舌象反而色红苔少。

医者说，这种变化在临床中并不少见，但没有就此具体展开，这便成了读者的疑问之处。

我说这里的舌苔变化，与《程门雪的痰喘案》是一致的。

上气得降，气降则浊降。

程门雪案是痰浊随气降行而舌苔尽去，此案则是水湿随气降行而舌苔尽去。

舌苔去了以后，便露出了本虚的本质。

气化不利既久，津血乏源，舌红少苔，这就是这孩子的体质的本质。

因而，呕吐虽愈，仍发育迟缓，与同龄人相比，语言稀少。

医者后来转用益气填精开窍法治疗，用人参枸杞石菖蒲远志熟地黄琥珀冰片等，其中人参用到了20克。服用1周后，说话明显改善，再服1周，完全恢复正常。

这位读者问我，为什么程老和本案医者，都会受到舌象之惑。

我说他们不是受惑，而是不具备相关认知：

其一，气行则邪行，那么气降则邪降。此案下气降则中气降，气降则湿降；

其二，看到水湿之象时，应该想到气化不利，而气化不利，必然气血津液皆生成不利，不能只看到气不化邪的这一面，而看不到气不化正的另一面，如此也就能迅速理解，湿邪降行后的舌红苔少。

近来说了不少明代以后，医学的鄙陋之处。

这其中就包括所谓的阴虚肾虚的问题。

比如《程门雪案》里，最后用上润降的阴药配合肃降肺气之药，都是为了顺降气机的，气降则浊降。古人称为下竭上厥，其中的下竭也有称“阴虚”的。

古人笔下的“阴阳”，代指万事万物。而明代以后，对于阴阳的理解，骤然狭隘了起来。“阴”所具备的“下”之意，明代以后就逐渐消失了，除了极少的顶尖医家如喻嘉言。

无论是程门雪案还是本案，问题都在于一身之气无法降行。气升有余而降不足，有因邪阻而不降，亦有因气血阴阳不足而不降。

润降药对于津液亏损或下竭等证，能起到非常有力的降行作用。

但是明以后，将此证等同于了阴虚邪阻，比如阴虚痰盛。

这种降维就很可怕。

正如我在《程门雪》篇中所说的，真正的阴虚邪阻（长期的病态体质），不可能机械地使用“化邪+滋润”药，这种学龄前加法。

因为，中焦才是气血生化之源。

金元时期的《十药神书》中就向我们展现了正确的应对处理，应该是全面地保障正气的充养，气血的生成，郁热的透散，邪实的化解，还要兼顾外邪对气机的阻遏等等。务必使得一身之气流畅通行，气化功能逐步恢复，中气足以生化气血津液。

也就是说，化邪+滋润法能令气机降行，但其本身不涉及解决阴虚本质。即便有效，也是因为气机降行后，气化也随之恢复，身体亦随之逐渐恢复。

这话题以后也会单独再谈。

有些读者会来问我，怎么看出病机。

其实这个问题的前提是，你要先具备该有的概念。

何老之所以能很快地正确治疗《自汗》，是因为期间四诊发生了变化么？并不是，而是因为他对于“郁热也会出现自汗”，有相关的认知。一旦治法无效后，能很快地转变思路。

而本案前医之所以反复围绕中焦，是因为对于“下气不通则上气不降”，不具备认知。

本案的医者，对此证的治疗周期较长而坎坷，且不明舌苔变化背后的机理，也是因为他对于气机方面的认知不足。

我相信，倘若他一开始便能看到此证的具体病机，必然会治得更为顺畅更为迅捷。

而以上这些，其实都是中医里的基础理论，也就是基本功。