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引火归元的三个层次及代表方药

发布时间:2019-06-26  浏览次数:2069 次     

“引火归元”是从《黄帝内经》“从阴引阳、从阳引阴”治疗思想延伸而来,主要针对内伤疾病中属元气虚损、无根之火上浮者。


引火归元的基本病理过程在于元气 (原气)和君相之火两大方面的消长生克矛盾,其治疗目的在于 “君火以明,相火以位”,即元气运行不失常度。


1.命门、元气及相火概念


命门为下焦元气能始。元气由先天下焦、后天中焦共同生发,化为宗气、营卫之气等,灌溉营养一身。相火本为元气之动变,为生发之气。


元气本为真水及相火 (动气) 共同的原始,同时元气和相火 (贼邪) 在病理方面具有制约关系。当元气虚损或由于内伤及外感导致相火亢盛,便需要制约相火,此为 “引火归元”应用的基础。


引火归元的 “元”并不单纯指元气这一概念,而是 “君火以明,相火以位”,使一身气机运行有度可循,升降相得。


2.引火归元的第一层次:脾肾虚损,元气不固


脾为后天之本,肾为先天之本、命门元气所居,二者先后天相资为用。它们的虚损能够影响元气及相火的平衡,脾胃更是相火、真水周流的中枢。


若脾胃亏损,首先出现的应是元气不能固摄、阴火乘脾的状态,临床上主要表现为内伤热中证,以易于外感、身体虚弱,甚者肌肉中大热为特征。


脾胃亏损的病理本质是气机升降失常、真水及相火周流不畅, “滞则病,息则死”,而升降失常中尤以清气不升、谷气下流的矛盾为重,故当取法甘温,以充盈元气、升举清阳,利用新生元气制约亢盛的相火,从而引火归元。


代表方补中益气汤、薯蓣丸均利用黄芪、白术、山药、甘草等甘温除热。其中薯蓣丸由于山药的固摄作用,更适合固摄元气,又能够驱邪、逐瘀,故适用范围更广。


肾虚为主的病理变化临床应用案例较多,以六味丸、八味丸及其类方应用为代表。


《医方集解》释曰: “熟地滋阴补肾、生血生精; 山茱温肝逐风、涩精秘气; 牡丹泻君相之伏火,凉血退蒸; 山药清虚热于肺脾,补脾固肾; 茯苓渗脾中湿热,而通肾交心; 泽泻泄膀胱水邪,而聪耳明目。惟附子、肉桂,能入肾命之间而补之,故加入六味丸中,为补火之剂。”


肾虚常伴有其他脏器的共同病变,故六味丸、八味丸有顾及他脏的类方,如兼顾肺的麦味地黄丸、兼顾肝的杞菊地黄丸等。


由于脾肾的虚损常常并见,选择补益的要点在临床上至关重要。


此时应循薛己脾肾同治的思想,即病由后天起、由脾及肾者,补肾不如补脾; 而补脾不应,当取之肾,其目的仍是益火补土。脾肾能够相资,故脾肾均应顾及而又有侧重,方是行之有效的方法。


3.引火归元的第二层次:阴阳虚损,兼有实邪


阴阳的虚损造成患者对于寒热的易感体质,易于感受六淫邪气,同时内伤于饮食七情又能致邪。


此时邪盛正衰,治疗当标本兼顾,方能达到阴阳平衡的目的。实邪可有痰、瘀、湿、热、气等多种类型,本文着重论述水湿及火热二者。


元气不足而致水湿为病原因有二:


其一,若阳虚不能气化,水停体内,泛滥为痰饮,此为肾虚水泛,其痰纯是清水,应补火;


 其二,阴虚相火失制,煎灼水液沸腾泛滥而为痰饮,此为 “肾虚水沸”,其痰有重浊白沫,应滋水。


此时相火虽旺,体内真阴亏损尚轻,故能成痰饮。若真阴亏损日甚,则引火归元当入第三层次。


济生肾气丸由八味丸加牛膝、车前子组成,可引火归元、通利小便,主治肾阳虚水肿、痰饮咳喘等肾虚水泛证,亦可用于痛风、虚劳等症。


而肾虚水沸者,轻者六味丸滋水,重者亦应加清热利水药,如知柏地黄丸。


元气不足亦能导致火热为患。相火受六淫内合、七情所动,亢盛妄行,此时相火实邪与真阴亏损构成了恶性循环,滋水已经不能解决相火和真阴之间的矛盾,需进一步加用清阴火的药物。其代表方知柏地黄丸为六味地黄丸加知母、黄柏苦寒泻火而成。


此方使用指征有三: 


一,腰背酸痛等肾虚症状,用六味地黄丸滋阴补肾;


 二,渴热烦躁、小便短赤,用知母清热润燥;


 三,阴囊潮湿,火热阴疮,用黄柏泻火坚阴。


4.引火归元的第三层次:阴阳极虚,格拒明显


当上述命门虚损更进一步,相火不能被元气制约而亢盛于上,日久煎熬阴津,而阴损及阳。此时阴阳虚损均达到极致,治疗既不能以大辛大热温阳而耗竭真水,亦不能苦寒清热而折伐虚阳。用药应阴中求阳、敦厚和平,代表方剂为引火汤。


引火汤为陈世铎《辨证录》所载治阴蛾的方剂。阴蛾表现为“咽喉肿痛,日轻夜重,亦成蛾如阳证,但不甚痛,自觉咽喉燥极,水咽少快,入腹又不安。吐涎如水,将涎投入水中,即散化为水”。


其治疗方剂用熟地黄三两,巴戟天,麦冬各一两,五味子二钱,茯苓五钱。


其方义与八味丸、麦味地黄丸相似,而由于阴亏较甚,故不取桂、附等辛热之品,而用温性的巴戟天引火下行。


引火汤的适应症广泛,凡命门阴阳俱虚而阳浮于上、真阴耗伤严重者,如盗汗、口疮、咽痛、喘息等皆可应用。


引火汤的制方思路是注重阴阳亏损俱盛,均不能忽视。对此方的认识以李可老中医的思路最为经典。李可认为,此证龙雷之火(即相火)上燔有两个层面:“水浅不养龙”及“水寒不藏龙”。


龙雷之火(相火)和知柏地黄丸等所治疗的实火鉴别:


一,双膝独冷,上下温度如常,独膝关节部其冷如冰;


二,来势暴急,如迅雷闪电,顷刻生变;


三,随阴阳盛衰之年节律、日节律演变,天人相应现象最著,如冬至阳生则病、春令阳升转重、夏至阴生渐缓,日出病作、日中病甚、日落病缓、入夜自愈;


四,热势轰轰,或由脚底,或由脐下,上攻头面,误用苦寒直折则危;


五,不渴尿多,渴喜热饮。

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